Jak rozpoznać schizofrenię?

Lucyna Muraszkiewicz

Pomimo intensywnych badań dotyczących specyfiki i uwarunkowań zaburzeń schizofrenicznych, nadal trudno o jednoznaczną odpowiedź na pytania: Co to jest schizofrenia? Czym jest schizofrenia, a czym nie jest? Trudno jest podać trafną i jednoznaczną definicję. Przyjmuje się, że jest to zespół kliniczny o określonych objawach i cechach. Jednak zarówno obraz kliniczny schizofrenii, jak i jej przebieg, może być bardzo zróżnicowany.

Zaburzenia z kręgu schizofrenii cechuje występowanie objawów wytwórczych (pozytywnych) takich, jak: urojenia, omamy i zaburzenia struktury myślenia, oraz objawy deficytowe (negatywne), które obejmują zaburzenia woli i celowego działania, spłycenie emocjonalne i ograniczone przeżywanie radości (anhedonia) oraz deficyty funkcji poznawczych.

Utrudnieniem w jednoznacznym zdefiniowaniu zaburzenia jest występowanie wspomnianych objawów we wszystkich możliwych konfiguracjach, gdy chodzi o rodzaj objawów, jak i ich nasilenie i proporcje.

Na czym polega schizofrenia?

Postawienie diagnozy schizofrenii wymaga spełnienia określonych kryteriów. Najwyższą wartość diagnostyczną przypisuje się szczególnie charakterystycznym urojeniom i omamom (tzw. objawy osiowe, pierwszorzędowe). Do typowych objawów zaburzeń schizofrenicznych należą między innymi:

  • Echo myśli
  • Nasyłanie myśli, zabieranie myśli, odsłonięcie myśli
  • Głosy omamowe komentujące, nakazujące, dyskutujące
  • Głosy omamowe pochodzące z jakiejś części ciała
  • Urojenia oddziaływania, wpływu, owładnięcia, prześladowcze
  • Dziwaczne urojenia
  • Formalne zaburzenia myślenia, rozkojarzenie, niedostosowane wypowiedzi
  • Zachowania katatoniczne, pobudzenie, zastyganie, giętkość woskowa, mutyzm, negatywizm, osłupienie.

Właściwa diagnoza powinna obejmować wykluczenie przyczyn somatycznych, neurologicznych i intoksykacji substancjami psychoaktywnymi, które mogą prowadzić do zaburzeń przypominających obrazem klinicznym schizofrenię.

Zazwyczaj schizofrenię cechują nawroty – epizody zaostrzeń choroby, oraz okresy remisji (poprawy stanu psychicznego). Bywa, że choroba ma charakter przewlekły i bardzo trudno jest uzyskać remisję bezobjawową.

Pierwsze objawy schizofrenii

Dokładne ustalenie początku choroby – pierwszego epizodu jest niezwykle trudne. Wielu klinicystów jest zdania, że objawy pierwszego epizodu mogą trwać latami, przy zmianie ich rodzaju i nasilenia. Mogą być niewidoczne i niezauważalne przez otoczenie, bowiem zachowanie pod wpływem objawów nie różni się, bądź w nieznacznym stopniu odbiega od zachorowania przedchorobowego. Schizofrenię cechuje aktywna faza związana ze znacznym nasileniem swoistych objawów psychotycznych, które spełniają kryteria diagnostyczne. Zazwyczaj tę fazę poprzedza tzw. faza zwiastunowa (prodromalna), której objawy nie są już tak charakterystyczne dla schizofrenii i mogą występować w innych zaburzeniach psychicznych. Dlatego zdarza się, że na tym poziomie rozwoju choroby są diagnozowane inne zaburzenia psychiczne. Początek choroby może bowiem przejawiać się nasileniem objawów negatywnych, apatią, spadkiem energii życiowej, spłyceniem emocjonalnym i obniżonym poziomem sprawności procesów poznawczych, lub nasileniem objawów lękowych, depresyjnych. Zdaniem wielu badaczy to objawy depresyjne i negatywne są głównym predyktorem rozwoju psychozy. Pierwsze objawy schizofrenii nie muszą osiągać nasilenia psychotycznego, a pacjent może o nich opowiadać w trybie warunkowym „czuję się tak, jak gdyby …”. Objawy mogą być związane z zaburzeniami w sferze myślenia (natłok myśli, nawracające myśli i wyobrażenia, ugłośnienie myśli), poczucia zmiany siebie – stany depersonalizacji i derealizacji, poczucia utraty granicy „ja-świat”, dziwacznych doznań cielesnych, poczucia wyjątkowości, czy przejawiać się nagłymi egzystencjalnymi zainteresowaniami i metafizycznymi przeżyciami.

Tak jak każdy przebieg schizofrenii jest inny, tak również rodzaj objawów i czas trwania fazy wstępnej jest zróżnicowany. Ostry początek choroby, a więc nasilenie objawów charakterystycznych dla tej choroby obserwowany jest jedynie u 18 % pacjentów. Badania pokazują, że u ponad 68 % chorych mija ponad roczny okres od wystąpienia pierwszych objawów do chwili hospitalizacji. Tak więc pierwsze objawy schizofrenii wcale nie muszą być swoiste i diagnostyczne dla tej choroby. Mogą np. sugerować zaburzenia afektywne, depresyjne, lękowe, a nawet zaburzenia osobowości. Bardzo łatwo na tym etapie o pomyłkę diagnostyczną. Utrudnia to szybką i właściwą interwencję pomocową, np. włączenie leczenia farmakologicznego, tym bardziej jest to istotne, że konieczność szybkiej interwencji i bezzwłoczne działania terapeutyczne mają szczególne znaczenie dla przebiegu choroby. Wiadomo jest, że nieleczone, przewlekłe psychozy mają znacznie gorsze rokowania, skutkują gorszą remisją, cięższym przebiegiem i mniejszą skutecznością leczenia farmakologicznego. Innymi słowy, im dłuższy okres nieleczonej psychozy, tym gorsze wyniki leczenia farmakologicznego, dłuższe hospitalizacje i mniej korzystny przebieg choroby w przyszłości. Badania pokazują na wymierne korzyści włączenia leczenia farmakologicznego w okresie prepsychotycznym. Działania te mogą odroczyć wystąpienie psychozy bądź zmniejszyć prawdopodobieństwo jej wystąpienia. Niestety, bardzo niewielu pacjentów trafia w tym okresie do specjalisty, jest trafnie diagnozowanych i otrzymują właściwe leczenie.

Ciągle otwartym pozostaje pytanie, kiedy stan prepsychotyczny przechodzi w stan psychozy. Badacze definiują ten moment jako utratę kontroli nad objawami i wyraźne pogorszenie funkcjonowania.

Interwencje terapeutyczne w fazie prodromalnej są w znacznej mierze uwarunkowane rodzajem i nasileniem objawów. Leczenie farmakologiczne lekami przeciwpsychotycznymi nie jest standardowym postępowaniem, jednak konieczne jest systematyczne monitorowanie stanu psychicznego. Z badań wynika, że w każdym przypadku efektywne są działania psychoterapeutyczne, takie jak: psychoterapia poznawczo-behawioralna, psychoedukacja, psychoterapia rodzinna, trening umiejętności społecznych i radzenia sobie ze stresogennymi czynnikami, trening funkcji poznawczych. Celem tych oddziaływań jest zapobieganie przejścia w fazę pełnoobjawowej psychozy.

Pierwszy epizod schizofrenii szczególnie wymaga kompleksowego leczenia psychofarmakologicznego, którego celem powinno być nie tylko wyciszenie obecnego epizodu choroby, ale również zapobieganie nawrotom choroby w przyszłości; zadbanie o to, by pomimo zachorowania pacjent utrzymał satysfakcjonującą jakość życia. Pierwszy epizod schizofrenii jest również brzemienny dla rodziny chorego, a jak pokazują badania od klimatu i stylu funkcjonowania rodziny w dużej mierze zależy przebieg choroby i efektywność leczenia, co jest zgodne z obecnymi koncepcjami biologiczno-psychospołecznych uwarunkowań choroby. Z tego powodu również rodzina pacjenta powinna być objęta profesjonalnymi formami pomocowymi.

Za typowe objawy zespołu prodromalnego uważa się tendencję do wycofywania się z życia społecznego – społeczna anhedonia oraz zaburzenia funkcjonowania poznawczego – pamięć, uwaga, myślenie abstrakcyjne, problemy z tokiem myślenia i uczeniem się.

Objawy fazy prodromalnej mogą obejmować:

  • Pogorszenie ogólnego funkcjonowania
  • Utrata zainteresowania dotychczasowymi aktywnościami społecznymi, własnym wyglądem i higieną.
  • Wycofywanie się z pełnionych ról społecznych
  • Spadek napędu i motywacji
  • Zaburzenia snu
  • Zaabsorbowanie sobą
  • Obniżenie sprawności procesów poznawczych
  • Zubożenie myślenia i mowy
  • Tendencje do izolacji społecznej
  • Zmienione przeżywanie emocjonalne, stępienie emocjonalne, niedostosowany afekt
  • Podejrzliwość, nieufność, drażliwość
  • Dziwne przekonania
  • Myślenie magiczne, myśli nadwartościowe
  • Odnoszące nastawienie (ksobna interpretacja zdarzeń, zachowań innych)
  • Wypowiedzi niejasne, dygresyjne
  • Niezwykłe doznania percepcyjne, „zdolności telepatyczne”
  • Niezrozumiałe zachowanie
  • Obniżona zdolność rozumienia sytuacji społecznych
  • Wrogość, agresja i autoagresja
  • Uogólniony lęk
  • Nastrój depresyjny
  • Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
  • Zaburzenia hipochondryczne
  • Dysmorfofobia
  • Jadłowstręt

W zachorowaniu na schizofrenię istotną rolę przypisuje się czynnikom stresogennym, które mają wpływ na aktywizowanie biologicznych uwarunkowań choroby i dysregulację układu dopaminergicznego. Czynnikiem, który aktywizuje biologiczną predyspozycję do zachorowania na schizofrenię jest również nadużywanie substancji psychoaktywnych, np. amfetamina, kokaina, substancji o działaniu halucynogennym i z grupy kanabinoidów np. marihuana.

Jak rozpoznać schizofrenię u dziecka?

Psychozy schizofreniczne mogą mieć początek w okresie rozwojowym, choć badania pokazują, że występowanie schizofrenii wśród dzieci jest dość rzadkie, a liczba zachorowań wzrasta w wieku dojrzewania. Kryteria diagnostyczne dotyczące dzieci i młodzieży są takie same, jak w przypadku dorosłych. Jedyną modyfikacją w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych jest to, że urojenia i omamy mogą mieć mniejsze nasilenie. Schizofrenia o początku w okresie dorastania w swoim obrazie klinicznym i przebiegu jest podobna do zaburzenia u osoby dorosłej. Częstsze jest występowanie omamów i formalnych zaburzeń myślenia, rzadsze usystematyzowane urojenia i objawy katatoniczne. Do typowych urojeń należą urojenia paranoidalne, hipochondryczne i dysmorfofobie. Nasila się przeżywanie lęków egzystencjalnych i związanych z relacjami rówieśniczymi. Nasilone objawy obsesyjno-kompulsywne i afektywne w okresie adolescencji stanowią problem diagnostyczny. Mogą, bowiem tłumić objawy psychozy, ale mogą również mieć charakter przemijający, choć natręctwa o charakterze schizofrenicznym są bardziej „dziwaczne” niż te o charakterze neurotycznym. Objawy afektywne są dość stałym elementem obrazu klinicznego. Badania wskazują, że objawy depresyjne i myśli samobójcze mogą być bardziej nasilone u pacjentów z pierwszym epizodem schizofrenii w okresie adolescencji niż u osób, które zachorowały w wieku dorosłym.

Istotna dla leczenia i przebiegu choroby jest możliwość identyfikacji tak zwanych prepsychotycznych objawów zwiastunowych, które najczęściej poprzedzają fazę jawnych objawów psychotycznych. Niestety, jak pokazują badania, u znacznej części pacjentów z rozpoznaniem schizofrenii o wczesnym początku zaburzenia przedchorobowe mają charakter zaburzeń nerwicowych, afektywnych czy behawioralnych (zaburzenia zachowania) lub są to prepsychotyczne zaburzenia percepcji i myślenia. Nie są to objawy specyficzne dla schizofrenii i trudno wówczas o właściwą diagnozę i tym samym podstawę do włączenia leczenia przeciwpsychotycznego. Dość często zdarza się, że lekarze, psycholodzy i pedagodzy szkolni i z poradni studenckich interpretują te niespecyficzne objawy we wczesnym okresie jako związane z okresem dojrzewania. Objawy te można ocenić jedynie retrospektywnie. Warto podkreślić, że ten stan ryzyka nie musi się rozwinąć w pełnoobjawowy stan psychotyczny, może zostać zahamowany. Zależy to między innymi od zasobów odpornościowych, nasilenia czynników stresogennych lub nadużywania substancji psychoaktywnych.

Podkreślając znaczenie wczesnego rozpoznania zaburzeń psychotycznych i skrócenie okresu nieleczonej psychozy (lepsze rokowania leczenia) zwraca się uwagę na znaczenie czynników predykcyjnych, takich jak:

  • Obciążenia rodzinne zaburzeniami psychotycznymi
  • Schizoidalne cechy osobowości
  • Nadużywanie substancji psychoaktywnych
  • Niezwykłe treści myślenia, nasilona podejrzliwość i nieufność
  • Poważne trudności w funkcjonowaniu społecznym

Objawy zwiastujące zachorowanie mają różny charakter i mogą to być między innymi:

  • Objawy depresyjne, chwiejność nastroju
  • Nadpobudliwość
  • Wzmożona drażliwość
  • Agresja słowna i czynna
  • Autoagresja
  • Lęk
  • Pogorszenia funkcjonowania społecznego: szkoła, kontakty rówieśnicze. Odmowa chodzenia do szkoły.
  • Spadek energii życiowej, zainteresowań, motywacji do działań
  • Tendencje do izolacji społecznej
  • Podejrzliwość, nieufność, wrogość
  • Zaburzenia myślenia
  • Zaburzenia poznawcze
  • Zmiana poczucia siebie i otoczenia
  • Zaburzenia snu, łaknienia
  • Natręctwa myślowe i czynnościowe
  • Skargi somatyczne
  • Dziwaczność zachowania

Pacjentom określanym jako należącym do grupy wysokiego ryzyka zachorowania proponowane są różne formy pomocowe, które mają charakter wczesnej interwencji i których celem jest opóźnianie rozwoju pełnoobjawowej psychozy, obniżenie nasilenia objawów, bądź wręcz blokowanie rozwoju choroby. Do skutecznych interwencji należą różne formy psychoterapii indywidualnej, psychoterapia rodzinna, psychoedukacja, a także stosowanie leków przeciwpsychotycznych.

W diagnostyce różnicowej pierwszego zachorowania w okresie adolescencji należy uwzględnić zaburzenia schizoafektywne, afektywne, całościowe zaburzenia rozwoju: autyzm i zespół Aspergera, zaburzenia zachowania i osobowości, zaburzenia lękowe i obsesyjno-kompulsyjne, czy pourazowe.

Powszechna jest opinia wśród badaczy i klinicystów, że wczesny wiek zachorowania istotnie zakłóca prawidłowy rozwój psychospołeczny. Brak wykształconej dojrzałej struktury osobowościowej i wystarczającego poziomu niezależności społecznej, brak doświadczenia w funkcjonowaniu w różnych rolach społecznych i brak dostatecznie dobrze wykształconych funkcjonalnych mechanizmów radzenia sobie z czynnikami stresogennymi, może być istotnym powodem gorszego przebiegu choroby i efektywności leczenia. Z tego powodu nie do przecenienia jest znaczenie kompleksowego leczenia. Leczenie farmakologiczne i szeroko rozumiane odziaływania psychoterapeutyczne, kierowane zarówno do pacjenta, jak i jego rodziny, powinno być obligatoryjnym standardem.

Leczenie schizofrenii u dzieci i młodzieży

Diagnozowanie zaburzeń psychotycznych u dzieci i młodzieży jest niezwykle trudne i wymaga wnikliwego różnicowania obserwowanych objawów z innymi zaburzeniami psychicznymi. Zarówno diagnoza, jak i leczenie, wymagają czasu i zindywidualizowanego podejścia. Nadrzędnym celem leczenia jest nie tylko wyciszenie objawów obecnego epizodu choroby, ale przede wszystkim zapobieganie nawrotom w przyszłości, zmniejszenie ryzyka wystąpienia kolejnych epizodów. Od kompleksowego leczenia psychofarmakologicznego zależy w znacznej mierze jakość życia młodych pacjentów z rozpoznaniem zaburzeń schizofrenicznych. Optymalizacja form pomocowych „szytych na miarę”, dostosowanych do indywidualnych potrzeb pacjenta zwiększa prawdopodobieństwo satysfakcjonującej jakości życia pomimo zachorowania.

Współczesne modele biologiczno-psychospołeczne dotyczące uwarunkowań i specyfiki zaburzeń z kręgu schizofrenii, dają nową perspektywę spojrzenia na leczenie i rehabilitację. Kompleksowa psychofarmakologiczna terapia zdecydowanie poprawia skuteczność leczenia.

Wbrew pozorom wyłącznym celem leczenia nie jest opanowanie objawów psychotycznych. Udowodniono w licznych badaniach, że ustąpienie objawów wytwórczych nie jest tożsame z powrotem do aktywnego funkcjonowania społecznego – edukacji, aktywności zawodowej i społecznej. O wiele większym wyzwaniem dla efektywnego leczenia jest poradzenie sobie z objawami negatywnymi i niwelowanie deficytów poznawczych. Deficyty w tych obszarach uważa się za podstawową istotę zaburzeń z kręgu schizofrenii, ponieważ cechą tej choroby jest jej destrukcyjny wpływ na procesy poznawcze i inteligencję emocjonalną. To właśnie objawy negatywne i obniżony poziom sprawności procesów emocjonalno -poznawczych mają bezpośredni wpływ na gorszą jakość funkcjonowania społecznego osób z diagnozą zaburzeń schizofrenicznych. Objawy z tej grupy wywierają bezpośredni wpływ na zdolność do pełnienia ról społecznych. Upośledzają funkcje psychiczne, które odpowiadają za satysfakcjonującą interakcję społeczną. Są przyczyną, dość częstej w tej grupie pacjentów tendencji do izolacji, a w efekcie marginalizacji społecznej. To objawy ubytkowe (negatywne) silnie inwalidyzują pacjentów.

Jak pokazują badania, deficyty w tych obszarach znacząco wpływają na zwiększone ryzyko nawrotów epizodów choroby i decydują o tym, czy pacjent pomimo zachorowania będzie mógł realizować swoje ambicje i plany życiowe, funkcjonować w roli studenta, pracownika, partnera życiowego, być rodzicem i mieć przyjaciół. Udowodniono, że deficyty w zakresie umiejętności społecznych są w znacznej mierze niezależne od remisji objawów wytwórczych (pozytywnych). Dlatego schizofrenia jest uważana za chorobę „społecznego funkcjonowania mózgu”.

Schizofrenia wpływa na:

  • Pamięć werbalną
  • Selektywność uwagi – odróżnianie rzeczy ważnych od nieistotnych
  • Zdolność do długiej koncentracji uwagi
  • Planowanie i organizacja działań
  • Zaburzenia w rozpoznawaniu stanów emocjonalnych
  • Zaburzenia w przetwarzaniu informacji społecznych, postrzegania społecznego – rozumienia i wyciągania wniosków, odczytywania intencji innych
  • Spłycenie afektu i deficyt wyrażania emocji
  • Ogranicza zdolność pozytywnego przeżywania, odczuwania przyjemności, ochoty i radości
  • Zaburza odporność emocjonalną (powodowaną przez stres emocjonalny, obniża zdolność radzenia sobie z obciążającymi i negatywnymi emocjami)
  • Inne właściwości inteligencji emocjonalnej

Z powyższych powodów zaburzenia z grupy schizofrenii należą do najbardziej obciążających ekonomicznie. Wczesny początek choroby i przerwany rozwój edukacyjny, niezdolność do pracy, zasiłki i renty generują najwyższe koszty spośród innych schorzeń psychicznych i somatycznych, dodatkowo obciążając psycho-społecznie i ekonomicznie wszystkich członków rodziny pacjenta.

Leczenie farmakologiczne jest zasadniczą formą leczenia i umożliwia oddziaływanie na dysfunkcyjny centralny układ nerwowy. Nie ma leków, które są skuteczniejsze niż pozostałe. Każdy lek ma swoje wskazania, różni ich działanie na poszczególne objawy. Leki przeciwpsychotyczne II generacji są podstawową grupą leków stosowanych w leczeniu zaburzeń schizofrenicznych. Są uważane za znacznie skuteczniejsze niż neuroleptyki ( leki I generacji), skuteczniej leczą objawy negatywne, mają wpływ na poprawę funkcji poznawczych. Ich korzystny profil polega również na tym, że są lepiej tolerowane i mają znacznie mniej skutków ubocznych. Rozumiejąc jednak znaczenie zagrożenia, jakim jest upośledzenie funkcji poznawczych i umiejętności społecznych, które niesie za sobą schizofrenia, zastosowanie wyłącznie leczenia farmakologicznego prawdopodobnie nie przyniesie oczekiwanej, satysfakcjonującej poprawy stanu psychicznego. Obligatoryjne włączenie szeroko rozumianych oddziaływań psychoterapeutycznych jest bezwzględnym wskazaniem, szczególnie w przypadku pierwszych zachorowań w stosunkowo młodym wieku.

Zintegrowany program terapii powinien być skoncentrowany na takich oddziaływań jak:

  • Psychoedukacja (uzyskanie wglądu w chorobę i umiejętności kontrolowania choroby)
  • Trening inteligencji emocjonalnej
  • Trenowanie ekspresji emocjonalnej
  • Trening funkcji poznawczych
  • Trening kompetencji społecznych
  • Trening rozwiązywania problemów
  • Wypracowanie strategii radzenia sobie z deficytami

Uważa się, że okres leczenia farmakologicznego pierwszego epizodu schizofrenii powinien wynosić około dwóch lat. Jeśli poprawa stanu psychicznego jest satysfakcjonująca i stabilna, pacjent w ścisłej współpracy z lekarzem może podjąć próbę odstawiania leków. Badania wskazują, że w wielu przypadkach jest to dość ryzykowne, bowiem zwiększa ryzyko nawrotu choroby.

„Czy schizofrenik wie, że jest chory?”

To pytanie jest często zadawane przez rodziny i otoczenie pacjenta, choć powinno brzmieć – czy osoba chora na schizofrenię wie, że jest chora?

Tak jak wspomniano wcześniej, pierwsze zachorowanie może być poprzedzone nawet wieloletnia fazą objawów niespecyficznych, których nie tylko pacjent, ale i rodzina nie zauważają, a często specjaliści nie są w stanie zdiagnozować, jako poważne problemy ze zdrowiem psychicznym wymagające leczenia.

Z kolei nasilające się objawy psychotyczne, takie jak urojenia i omamy, automatycznie powodują emocjonalne uwikłanie pacjenta w ich treść, i pacjent traci do nich krytycyzm. Należy pamiętać, że z definicji objawy psychotyczne nie podlegają perswazji. Trudno zrozumieć rodzinom, że nieustanne przekonywanie i racjonalne dowody nie są w stanie wyperswadować pacjentowi błędnych urojeniowych sądów i opinii. Innymi słowy doznania urojeniowe i omamowe są dla pacjenta w taki sam sposób wiarygodnym światem, jak dla każdego z nas realny świat. Tak, więc w tej fazie najczęściej pacjent traci krytycyzm do przeżywanych objawów psychotycznych i nie ma świadomości, że wymaga leczenia. Stąd trudność rodziny, aby przekonać pacjenta do wizyty u psychiatry. Problem powiększa się, gdy przewlekle psychotyczny pacjent nie zagraża sobie ani otoczeniu, co zgodnie z Ustawą o Ochronie Zdrowia Psychicznego byłoby uzasadnionym powodem do przymusowej hospitalizacji, wbrew woli pacjenta. Jeśli w trakcie stosowania farmakoterapii udało się uzyskać remisję objawów, to na tym etapie leczenia celem powinno być uzyskanie wglądu pacjenta w chorobę. Sam pacjent prawdopodobnie nie poradzi sobie z wypracowaniem krytycyzmu do choroby i strategii obniżania ryzyka nawrotu choroby w przyszłości. Dlatego oddziaływania psychoedukacyjne kierowane zarówno do pacjenta, jak i jego rodziny powinny stać się obligatoryjną formą pomocową po ustąpieniu ostrej fazy choroby. Celem ich powinno być nie tylko uzyskanie przez pacjenta świadomości zachorowania, ale co najważniejsze, wyposażenie w wiedzę, w jaki sposób postępować, by w przyszłości obniżyć ryzyko nawrotów choroby.

No votes yet.
Please wait...

Dodaj komentarz

avatar
  Subscribe  
Powiadom o