Psychoterapia psychodynamiczna – na czym polega i kto może z niej skorzystać?

Choć specyficzne dla psychoanalizy terminy znalazły się w powszechnym użyciu, a teoria psychoanalityczna stała się znaczącym czynnikiem kultury współczesnego zachodniego świata, to jednak społeczna wiedza na temat tego, na czym polega psychoterapia psychoanalityczna i czym jest współczesne podejście psychodynamiczne jest znikoma. Dlatego w sposób skrótowy, ale czytelny i zrozumiały dla osób, które są zainteresowane podjęciem terapii w oparciu o ten model zostanie dokonana próba odpowiedzi na to pytanie.

Podejście psychodynamiczne jest wykorzystywane przez wiele szkół terapeutycznych, a proces terapii jest organizowany zależnie od przyjętych podejść. Klasyczną terapię psychoanalityczną i współczesną terapię psychodynamiczną łączy wspólny sposób określania celu terapii oraz podkreślenie znaczenia relacji pacjent-terapeuta, uważanej za znaczący czynnik leczący w oparciu, o który dokonują się zmiany. Psychoterapeuci psychodynamiczni odwołują się w swojej pracy do teorii psychoanalitycznej dotyczącej procesów rozwojowych człowieka i uwarunkowań zaburzeń psychicznych.

Modele psychodynamiczne skupiają się na wewnątrzpsychicznych cechach osobowościowych, które determinują sposób funkcjonowania człowieka, oraz na odkrywaniu nieuświadomionych przeżyć. Poszukują przyczyn zaburzeń w nieświadomych przeżyciach i doświadczeniach. Celem nurtu psychodynamicznego jest:

• Poszukiwanie niedostrzeganych przez pacjenta przyczyn powstania objawów,
• Zmiana defektów osobowościowych i korygowanie patologicznych struktur osobowościowych,
• Zrozumienie, które wydarzenia i doświadczenia miały wpływ na kształt zaburzonego funkcjonowania
• Ukształtowanie osobowości dojrzałej.

Najogólniej mówiąc proces terapeutyczny polega na uświadomieniu sobie doświadczeń z przeszłości, które następnie powinny być przeanalizowane i przewartościowane, „przepracowane”. Odreagowanie przeżyć, przepracowanie i uzyskiwanie stopniowego wglądu są warunkiem pożądanych zmian. We wszystkich podejściach psychodynamicznych występuje podobne rozumienie uwarunkowań zaburzeń.

Współczesna psychodynamiczna psychoterapia proponuje proces zmiany nie tylko w obrębie problemów intrapsychicznych, ale koncentruje się również na problemach interpersonalnych. W podejściu integracyjnym, koncepcji psychodynamicznej i poznawczej terapeuta dąży również do zmiany przekonań, korekty dysfunkcjonalnych schematów poznawczych, błędnych przekonań i nieadaptacyjnych zachowań, które mają swoje uwarunkowania w powstawaniu zaburzeń psychicznych. Czasami nawet bez identyfikowania nieświadomych motywów.

Kto może skorzystać z psychoterapii psychodynamicznej?

Pierwotnie psychoterapia psychoanalityczna głównie zajmowała się zaburzeniami o charakterze neurotycznym. Współczesne podejście psychodynamiczne zajmuje się leczeniem zaburzeń osobowości i zaburzeń nerwicowych: lękowych, obsesyjno-kompulsywnych, dysocjacyjnych, psychosomatycznych, oraz zaburzeń psychotycznych, zaburzeń odżywiania i uzależnieniami.

Na czym polega psychoterapia psychodynamiczna?

Najważniejszym celem terapii jest doprowadzenie do takich zmian w przeżywaniu emocjonalnym i funkcjonowaniu, aby ustąpiły bądź obniżyły swoje nasilenie objawy zaburzeń. Psychoterapia psychodynamiczna polega na zmianie nie tylko zachowania, ale przede wszystkim koncentruje się na zmianie głębokich struktur osobowościowych. Aby lepiej zrozumieć, na czym polega terapia psychodynamiczna, warto przybliżyć rozumienie niektórych podstawowych terminów, charakterystycznych dla tego nurtu. Bo choć słowo psychoanaliza znalazło się w potocznym użyciu, to właściwe rozumienie znaczenia pojęć analitycznych nie jest już takie proste.

Po pierwsze Nieświadomość – do niej należą wszystkie doświadczenia, przeżycia, uczucia, stany emocjonalne, z których istnienia nie zdajemy sobie sprawy, i które są ukryte przed naszą świadomością. Choć nie zdajemy sobie sprawy z ich istnienia, to często one właśnie kierują naszymi życiowymi wyborami, decyzjami, stylem funkcjonowania, mają wpływ na nasze relacje z innymi, decydują o naszych problemach psychicznych i warunkują występowanie objawów zaburzeń psychicznych. Celem terapii psychodynamicznej jest uzyskanie wglądu – uświadomienie sobie tego, co było do tej pory nieświadome. Stąd potoczne określenie psychoterapii psychodynamicznej – psychoterapia wglądowa.

Po drugie Przeniesienie – pojęcie przeniesienia jest fundamentalne i można powiedzieć, że definiuje metodę psychoanalityczną, jako leczenie zaburzeń w oparciu o wydobywanie na jaw nieuświadomionych przeniesień. Proces przeniesienia to -przenoszenie swoich stanów emocjonalnych, wyobrażeń, pragnień, fantazji, nabytych w przeszłości na innych w codziennych sytuacjach życiowych. Czyli, gdy emocje i wyobrażenia zbudowane w przeszłości w oparciu o doświadczenia z dzieciństwa aktualizują się na osobach w teraźniejszości (np. z matki na żonę). Czynione nieświadome przeniesienie powoduje, że w gruncie rzeczy, oceniamy nieadekwatnie rzeczywistość np. widzimy inny obiekt niż osobę, z którą rozmawiamy. W rozumieniu psychodynamicznym naturalną cechą jest, że „mylimy emocjonalnie” osoby spotykane w teraźniejszości ze znaczącymi osobami z przeszłości, a zjawisko to wpływa negatywnie na nasze kontakty w relacjach z innymi. W trakcie procesu terapeutycznego pacjent dokonuje przeniesienia w relacji z terapeutą – czyli „ myli” terapeutę z osobami znaczącymi z przeszłości, ojcem, matką, wychowawcą i kieruje do niego te same oczekiwania, uczucia, zachowania.  Przeniesieniowa relacja z terapeutą jest rozumiana, jako odzwierciedlenie typowych relacji pacjenta z innymi osobami, jest ich lustrzanym odbiciem. Jest znaczącym czynnikiem leczącym w relacji z terapeutą psychodynamicznym, ponieważ uświadamia, że relacje pacjenta z innymi były niezależne od tego, jacy rzeczywiście są ludzie, ale układały się stosownie do jego wyobrażeń o ludziach, przenoszonych ze wcześniejszych doświadczeń. Ujawnienie przeniesień pozwala budować dojrzałe relacje społeczne.

Nieświadomość i przeniesienie to filary psychoterapii psychodynamicznej, ponieważ podstawowym narzędziem leczniczym jest relacja z terapeutą w oparciu, o którą dokonują się zmiany.

Po trzecie Opór– określa się tym pojęciem naturalne mechanizmy obrony. Jest nim wypieranie do nieświadomości przykrych wspomnień, myśli i przeżyć w celu utrzymania równowagi psychicznej. „Zadaniem oporu” jest utrzymanie zaburzenia, niedopuszczenie i przeciwdziałanie zmianie pacjenta, progresji procesu terapeutycznego. Może się przejawiać np. odbieganiem od właściwego tematu, unikaniem swobodnych wypowiedzi. Proces terapeutyczny proponuje budowanie stabilności psychicznej w oparciu o dojrzałe mechanizmy świadomości i wglądu, bowiem wyparte i stłumione przykre emocje i przeżycia, choć niewidzialne wcale nie tracą na sile działania, przeciwnie mają tendencje do narastania i aktywizowania objawów zaburzeń, stanów dyskomfortu psychicznego. Analiza oporu w terapii analitycznej, uważana jest za kamień węgielny techniki psychoanalitycznej.

Techniki Psychoterapii Psychodynamicznej

Rożne szkoły podejścia psychodynamicznego proponują różne strategie pracy z pacjentem. Do kanonu należą jednak techniki psychoterapii psychodynamicznej oparte na:

• Wglądzie,
• Konfrontacji,
• Klaryfikacji
• Interpretacji przyczyn i znaczeń, zachowań i uczuć.

1. Wgląd jest podstawowym psychodynamicznym mechanizmem zmiany. W wyniku uzyskania wglądu przez uświadomienie sobie wypartych przeżyć i konfrontacje z rzeczywistymi pragnieniami i potrzebami, dochodzi do rezygnacji z dotychczasowych dysfunkcyjnych mechanizmów obronnych, których celem było niedopuszczenie zagrażających treści do świadomości. W efekcie uzyskania wglądu, w miejsce dotychczasowych mechanizmów obronnych pojawiają się nowe, które umożliwiają lepsze radzenie sobie. Uzyskanie wglądu pozwala dopiero na zmianę zachowania, uczenie się nowych umiejętności, próbę nowych wzorców reagowania, innych sposobów myślenia o sobie i innych. W podejściu psychodynamicznym, zakłada się, że uzyskanie „tymczasowego, jednorazowego” wglądu nie koniecznie musi być natychmiast pomocne. Dlatego za skuteczne i pomocne uważa się, wielokrotne powtarzanie wglądu, nawet w długim, kilkumiesięcznym okresie – Przepracowanie wglądu.

Techniki psychoterapii psychodynamicznej opierają się przede wszystkim na niskim poziomie dyrektywności i swobodnych kojarzeniach pacjenta, co pozwala na nieskrępowane ujawnianie doświadczeń, przeżyć, potrzeb i pragnień. Interwencje terapeuty w trakcie sesji to przede wszystkim Klaryfikowanie i Konfrontacja.

2. Klaryfikacja –to uświadomienie pacjentowi znaczenia treści jego wypowiedzi, którą sformułował bezwiednie i marginalnie, w sposób niepełny i niejasny. Pozwala zwracać uwagę na to, co ważne oraz uczy świadomego rozumienia implikacji własnych wypowiedzi.
3. Konfrontacja – to zestawienie przez terapeutę faktów, zdarzeń i informacji o istotnym wspólnym znaczeniu i powiązaniach przyczynowo – skutkowych, bądź wykazanie ich niespójności. Celem konfrontacji jest to, by nieświadome zachowanie znalazło się w centrum uwagi pacjenta, jako znaczące w procesie terapii, ponieważ zdaniem terapeuty może nieść ze sobą nieświadome znaczenie treści. To szczególnie ważna technika, zwłaszcza w początkowej fazie terapii, ponieważ dobrze obrazuje pacjentowi, na czym polega psychodynamiczny proces terapeutyczny.
4. Interpretacja – szczególne znaczenie przywiązuje się do interpretacyjnych interwencji terapeutycznych, których celem jest nazywanie dostrzeganych przez terapeutę zjawisk w procesie terapeutycznym. Dostarczają informacji zwrotnych – jak można rozumieć obecne zachowania w kontekście uwarunkowań stworzonych przez wcześniejsze doświadczenia z pierwszych lat życia. Zadaniem Interpretacji Terapeutycznych jest pomoc:

• W uświadomieniu tego, co było nieuświadomione ( przyczyn obecnych problemów)
• W dostrzeżeniu znaczenia wydarzeń i doświadczeń z przeszłości, warunkującym obecne zachowania.
• W uświadomieniu motywów zachowań i ich roli w doświadczeniach z przeszłości, wcześniej nieuświadomionych.

Psychoterapeuta psychodynamiczny nie jest terapeutą dyrektywnym, nie udziela rad, nie daje wskazówek, nie ma tu miejsca na dyskusje, nie odpowiada na wiele zadawanych przez pacjenta pytań, wynika to z konwencji modelu terapeutycznego, a nie cech osobowościowych terapeuty. Odpowiadanie na pytania czy zbyt częste interpretacje mogą budować u pacjenta paradoksalne przekonanie, że wszystko wie i rozumie. Rola terapeuty w procesie psychodynamicznym przede wszystkim ogranicza się do słuchania luźnych, nieusystematyzowanych wypowiedzi, spontanicznych skojarzeń, i w oparciu o nie analizowanie i dzielenie się własnymi przemyśleniami. Jeśli pacjent sam potrafi aktywnie analizować i uzyskiwać wgląd w nieświadomość, to wówczas rola terapeuty sprowadza się do kontrolowania procesu i potwierdzenia. Stąd dość powszechne wyobrażenie o terapii psychoanalitycznej: symboliczna cisza, „monolog” pacjenta i przysłowiowe „Acha, acha” terapeuty. Ma to swoje uzasadnienie w odniesieniu do fundamentalnych zasad terapii, możliwości zaistnienia procesów terapeutycznych np. przeniesienia, regresji. Klimat terapii psychodynamicznej najbardziej wizualizuje obraz słynnej kozetki Zygmunta Freuda, terapeuta jest niewidoczny dla leżącego na niej pacjenta, co ma ułatwić monolog pacjentowi.

Długoterminowa Psychoterapia Psychodynamiczna

Do podjęcia długoterminowej psychoterapii psychodynamicznej konieczna jest silna motywacja, ponieważ psychoterapia jest rzeczywiście długa, może trwać nawet kilka lat, a sesje odbywają się z częstotliwością jeden – dwa razy w tygodniu. Pierwsze zauważalne efekty terapii mogą się pojawić dopiero po kilku miesiącach. Warto zaznaczyć, że długoterminowa psychoterapia psychodynamiczna jest prowadzona w gabinetach prywatnych, co oznacza, że nie jest refundowana przez NFZ i może stanowić poważne obciążenie finansowe. Z tych powodów decyzja o podjęciu psychoterapii powinna być przemyślana. Być może przed podjęciem ostatecznej decyzji warto skorzystać ze wstępnych konsultacji u terapeuty.

Drugim istotnym czynnikiem jest to, że ten rodzaj terapii wymaga od pacjenta aktywnego uczestniczenia w procesie poznawania siebie, bo to pacjent sam siebie analizuje i dla niego jest przeznaczona zdecydowanie większa część przestrzeni w relacji z terapeutą. Jak wspomniano wcześniej nie ma w tej terapii miejsca na dyskusje z terapeutą. To również oznacza, że wymagany jest przynajmniej przeciętny poziom intelektu. Większość terapeutów psychodynamicznych nie stawia ograniczeń wiekowych. Terapia psychodynamiczna jest stosowana również wobec dzieci.

W trakcie wstępnych spotkań przeprowadzania wywiadu jest oceniana motywacja do terapii i zmiany siebie – czy pacjent jest zainteresowany procesem poznawania siebie, czy też jest nastawiony raczej na szybkie pozbycie się konkretnego problemu i kwalifikuje się do innej formy np. poradnianej formę pomocy psychologicznej. W trakcie wstępnego wywiadu psychologicznego pacjent jest również pytany o oczekiwania od terapii, jakich zmian oczekuje. Wstępne sesje służą diagnozie zaburzenia, ocenienia motywacji i możliwości pacjenta, możliwości współpracy i wybranie formy psychoterapii, oraz zdefiniowaniu kontraktu i zawarcie Freudowskiego „ przymierza terapeutycznego” dotyczącego wspólnego przekonania o potrzebie psychoterapii.

Krótkoterminowa Psychoterapia Psychodynamiczna

Dosyć trudno jest ocenić w fazie początkowej czy terapia będzie miała charakter krótko terminowy czy też długoterminowy, ponieważ decydującym czynnikiem jest tu zdolność pacjenta do introspekcji, pracy wglądowej i determinacji do wykorzystywania doświadczeń terapii. Kontrakt terapeutyczny może określać, że terapia kończy się po upływie określonego czasu lub określonej liczby sesji, bądź o zakończeniu decyduje osiągnięcie założonego celu.

Niemniej istnieją współczesne krótkoterminowe formy terapii psychodynamicznej i wprowadzają liczbę sesji terapeutycznych od10 do 50. Kładą nacisk na skuteczność i indywidualizację procesu leczenia.  Koncentrują się na zgłaszanym podstawowym problemie. W oparciu o zasady terapii modelu psychoanalitycznego i rozumienia uwarunkowań zaburzeń zgodnych z tym podejściem terapeuta psychodynamiczny planuje w sposób precyzyjny przebieg terapii, dostosowując go do indywidualnych oczekiwań i potrzeb pacjenta. Terapia ma wyraźną strukturę po to, by można było w krótkim czasie osiągnąć zamierzony cel. W tym przypadku terapeuta jest bardzo dyrektywny niż to ma miejsce w terapiach tradycyjnych, a od pacjenta oczekuje się aktywnego udziału w procesie leczenia. Tematy do pracy określa się z góry i zapisuje w formalnym kontrakcie.

Krótkoterminowa psychoterapia może być stosowana w oparciu o podejście eklektyczne, oznacza to, że w trakcie procesu terapeutycznego terapeuta sięga po techniki z różnych modeli terapeutycznych po to, aby dopasować je do pacjenta i podnieść skuteczność pracy, osiągnąć zamierzone cele w krótkim czasie.

Krótkoterminową formą pomocową jest Interwencja Kryzysowa i Terapia Kryzysu. Jest dynamiczną formą oddziaływania krótkoterminowego skierowaną na szeroko rozumiany kryzys emocjonalny w celu przywrócenia równowagi emocjonalnej.

Psychoterapia Psychodynamiczna Zaburzeń Osobowości

Zaburzenia osobowość to szczególny rodzaj zmiennych czynników, który ma wpływ na dyskomfort funkcjonowania społecznego, dlatego uznaje się, że przyjęcie z góry jednego sposobu leczenia nie jest wskazane. Zaburzenia osobowości to trwałe i dominujące sposoby myślenia, odczuwania, spostrzegania i funkcjonowania społecznego. Z definicji są stabilną i trwałą formą psychopatologii. Na osobowość składają się obszary funkcjonowania poznawczego, interpersonalnego, psychodynamicznego i biologicznego tak, więc sama natura osobowości stwarza możliwość sięgania po techniki terapeutyczne z różnych perspektyw, a wręcz je narzuca. Dodatkowo problem komplikuje to, że zazwyczaj mamy do czynienia ze współwystępowaniem cech dwóch lub więcej zaburzeń osobowości np. cech osobowości lękliwej, unikającej i zależnej. Z tego powodu obecnie podkreśla się, że terapia zaburzeń osobowości bezwzględnie wymaga zintegrowanego podejścia.

W celu podniesienia efektywności terapii w podejściu eklektycznym ( łączącym), terapeuta sięga po techniki i narzędzia z podejścia psychodynamicznego, poznawczego czy behawioralnego i integruje te, które są najbardziej obiecujące w odniesieniu do rozwiązania problemu konkretnego pacjenta. Dostosowuje techniki terapeutyczne do różnych obszarów osobowości w taki sposób, żeby końcowy efekt był lepszy niż w przypadku oczekiwanych efektów użycia każdej z tych technik z osobna. Bowiem określone narzędzia każdego z tych modeli terapeutycznych efektywniej wpływają na różne obszary osobowości.

Obecność zaburzeń osobowości powoduje podatność u pacjenta na rozwój innych form psychopatologii. Wówczas mamy do czynienia na przykład z zaburzeniami depresyjnymi, a zaburzenia osobowości dodatkowo komplikują problem leczenia. Z tego również powodu za skuteczną i optymalną formę leczenia uznaje się taką, która łączy wiele różnych form interwencji terapeutycznych.

Skuteczność Psychoterapii Psychodynamicznej

Psychoterapia psychodynamiczna jest jedną z podstawowych metod leczenia zaburzeń osobowości i zaburzeń psychicznych. Jest szczególnym doświadczeniem, w którym pacjent uczy się poznawać siebie, zdobywa nowe doświadczenia emocjonalne, nową wiedzę, uczy się nowych, adaptacyjnych wzorów reagowania i zachowania. Zyskuje doświadczenie szczególnej relacji terapeutycznej i związku, jaki łączy pacjenta i terapeutę, który jest odmienny jakościowo od potocznych relacji interpersonalnych.

Skuteczność psychoterapii psychodynamicznej jest podkreślana w odniesieniu do zaburzeń osobowości i zaburzeń o charakterze nerwicowym: zaburzenia lękowe, depresyjno-lękowe, zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, konwersyjne, pod postacią somatyczną- psychosomatyczne. Jest wskazaną terapią w zaburzeniach odżywiania, kompulsyjnym jedzeniu, uzależnieniach.

Psychoterapia psychoanalityczna/psychodynamiczna dla dzieci i młodzieży

Psychoterapia psychodynamiczna ma swoje zasady i mechanizmy, dostosowane do leczenia w odniesieniu do zaburzeń dzieci i młodzieży. Jest stosowana z uwzględnieniem perspektywy rozwojowej, przechodzenia dziecka do kolejnych faz rozwojowych. Jest uważana za podstawową metodę pomocową dla dzieci i rodziców. Zgodnie z Kodeksem Etycznym Polskiego Towarzystwa Psychoanalitycznego rodzice muszą czynnie uczestniczyć w procesie terapii do 16 roku życia, w formie stałego kontaktu. Nie oznacza to, że uczestniczą w sesjach terapeutycznych dziecka. Forma włączenia rodziców jest indywidualnie ustalana i zależy od takich czynników, jak wiek dziecka, rodzaj zaburzenia, cech osobowościowych rodziców, oraz procesów relacyjnych dziecko- terapeuta. Przyjmuje się również formę, że rozpoczęcie właściwej terapii dziecka jest poprzedzone kilkoma spotkaniami z rodzicami w kontekście funkcji rodzicielskich.