Terapia behawioralna dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu

Rozpowszechnienie zaburzeń ze spektrum autyzmu i wskazania do terapii

Autyzm i zaburzenia z jego spektrum (ASD- Autism Spectrum Disorders) są współcześnie jednymi z najczęściej diagnozowanych i przybierających najcięższe formy, całościowymi zaburzeniami rozwoju. Dane pokazują, że dotykają one 60-70 osób na 10 000, a wskaźniki te nieustannie rosną. Zaburzenia ze spektrum autyzmu dotyczą każdej sfery funkcjonowania osoby nimi dotkniętej i zazwyczaj stanowią źródło bardzo trudnych doświadczeń dla całego jej systemu rodzinnego. ASD diagnozuje się na podstawie występowania pewnych objawów, tak zwanych deficytów i nadmiarów behawioralnych. Deficyty behawioralne to umiejętności, które dziecko powinno posiadać, a których nie posiada. Są to zachowania typowe dla prawidłowo rozwijających się dzieci w tym samym wieku, ale nieobecne lub zbyt rzadko występujące u dziecka z autyzmem. Z kolei nadmiary behawioralne to zachowania, w które dziecko nie powinno się angażować, a często się angażuje, niewystępujące w takim nasileniu u prawidłowo rozwijających się dzieci w tym samym wieku. Utrudniają one lub nawet uniemożliwiają dalszy rozwój, kształcenie i – najogólniej mówiąc – funkcjonowanie społeczne. Im wcześniej zaburzenia te zostaną zdiagnozowane, tym szybciej dziecko będzie mieć szansę na korzystanie z profesjonalnej terapii i intensywne wspomaganie rozwoju. Ma to ogromne znaczenie w przypadku zaburzeń należących do autystycznego spektrum. Rodzice i opiekunowie dziecka z diagnozą stają przed wyborem najbardziej optymalnego rodzaju podejmowanych oddziaływań edukacyjno-terapeutycznych wobec ich pociechy. Oferta podejść specjalistycznych w odniesieniu do osób z ASD, jest bardzo szeroka i zróżnicowana. Rodzice i opiekunowie dziecka z diagnozą powinni w swoim wyborze kierować się jednak przede wszystkim efektywnością podejmowanych oddziaływań, gdyż czas odgrywa tu istotną rolę. Objęcie dziecka monitorowaniem i szybkie podjęcie profesjonalnej interwencji jest bardzo wskazane – wówczas jej rezultaty są najbardziej widoczne. Skuteczność technik behawioralnych w edukacji i terapii podopiecznych z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, została naukowo udowodniona. Ich regularne stosowanie przynosi widoczne efekty w funkcjonowaniu, dlatego też warto przyjrzeć się temu podejściu z bliska.

Założenia terapii behawioralnej

Terapia behawioralna jest terapią zaburzeń rozwoju, której źródło odnaleźć można w teorii uczenia. Co za tym idzie, nurt ten zakłada, iż wszelkie zmiany w funkcjonowaniu człowieka, dokonują się w procesie interakcji człowieka ze środowiskiem. W uczeniu właśnie behawioryści upatrują najważniejszej, ewolucyjnie uwarunkowanej zdolności człowieka. W jej efekcie, w zachowaniu osoby zachodzą względnie trwałe zmiany. Człowiek może uczyć się korzystając z trzech mechanizmów: obserwacji, warunkowania klasycznego oraz warunkowania sprawczego. Ten ostatni z wymienionych wykorzystywany jest jednak w terapii zaburzeń rozwoju najczęściej i to właśnie on stanowi podstawowy paradygmat, wokół którego uwaga terapeutów behawioralnych koncentruje się najbardziej. Z perspektywy warunkowania sprawczego, każde zachowanie człowieka występuje w pewnych warunkach środowiskowych (bodźce poprzedzające) oraz przynosi konsekwencje, w postaci nagrody bądź kary. Od rodzaju konsekwencji zależy właśnie, czy konkretne zachowanie będzie występować w dalszym ciągu w przyszłości, czy też nie. Terapeuci behawioralni zdają sobie sprawę z faktu, że symptomy prezentowane przez dziecko wynikają z procesów, które w przypadku ASD mogą nigdy nie zostać do końca odkryte. W związku z powyższym, w swojej pracy skupiają się na tym, co znane i obserwowalne, czyli na systemie oddziaływań pomiędzy środowiskiem a zachowaniem osób z autyzmem. Koncentracja na zachowaniu jest charakterystyczną cechą podejścia behawioralnego. Przykładowo, terapeuta behawioralny, widząc zachowanie agresywne swojego podopiecznego, nie będzie skupiał się na jego ewentualnych przyczynach, lecz na „tu i teraz, a także nad możliwymi strategiami postępowania w przyszłości, nad procedurami wdrażania konsekwencji – to jest systemu nagród i kar. Początkowo w terapii behawioralnej stosowanej wobec osób z ASD, skupiano się w największej mierze na eliminowaniu zachowań niepożądanych (np. agresji, autoagresji, czy autostymulacji). W tym celu wykorzystywano między innymi kary fizyczne, bodźce awersyjne, np. szoki elektryczne. Wynikać może stąd fakt, iż w dalszym ciągu stosowanie terapii behawioralnej obarczone jest negatywną konotacją w naszym społeczeństwie. Współcześnie, wygląda ona jednak zupełnie inaczej.

Cele terapii behawioralnej

Terapia behawioralna stawia sobie trzy podstawowe cele:

1. Rozwijanie zachowań pożądanych;
2. Redukowanie zachowań niepożądanych;
3. Generalizacja i utrzymanie efektów terapii.

Rozwijanie zachowań pożądanych

Pierwszy z wymienionych celów realizowany jest na dwa możliwe sposoby: poprzez zwiększanie częstości zachowań pożądanych, znajdujących się w repertuarze zachowań dziecka, albo poprzez kształtowanie nowych. W obu przypadkach podstawę terapii stanowi stosowanie wzmocnień pozytywnych w różnej postaci. Najczęściej wykorzystywanymi wzmocnieniami w terapii behawioralnej są wzmocnienia społeczne, zwłaszcza systematyczna uwaga i aprobata oraz wzmocnienia zgeneralizowane, stosowane w gospodarce żetonowej i systemach punktowych. Często spotyka się również wzmocnienia biologiczne (np. jedzenie, czy picie).

Pierwszym krokiem do rozwijania zachowań pożądanych jest precyzyjne opisanie zachowania, które będzie podlegało wzmacnianiu. Należy w tym miejscu wspomnieć o podstawowych zasadach, którymi kierują się terapeuci behawioralni, a są to:

• zasada małych kroków – zachowanie, które ma zostać ukształtowane
  (np. samodzielne ubieranie się dziecka dzieli się na małe kroki i uczy się stopniowo każdego z nich, przechodząc do kolejnego w momencie, gdy dziecko opanowało poprzedni krok;
• zasada stopniowania trudności – terapię rozpoczynamy od nauczania umiejętności podstawowych (np. reagowanie na polecenia), a dopiero w dalszej kolejności przechodzimy do bardziej złożonych zachowań, np. prowadzenie rozmowy.

Drugi krok do rozwijania zachowań pożądanych stanowi dobór właściwego wzmocnienia. Musi ono być dostosowane do konkretnego dziecka, sytuacji oraz zachowania. W samej procedurze wzmacniania najistotniejsze jest podawanie wzmocnień w odpowiednim momencie – w trakcie, bądź natychmiast po prezentacji zachowania, tylko i wyłącznie po zachowaniach, które zostały wyodrębnione jako podlegające wzmacnianiu.

W przypadku zachowań, które znajdują się w repertuarze dziecka, ale nie są ujawniane
w trakcie obserwacji, terapeuta behawioralny stosuje tak zwane podpowiedzi (fizyczne, modelujące, wskazujące, słowne lub wizualne).

Redukowanie zachowań niepożądanych (trudnych)

Zachowania trudne to takie, których nasilenie, częstotliwość lub czas trwania powodują niebezpieczeństwo fizyczne dla osoby angażującej się w dane zachowanie lub osób postronnych, a także zachowania, które w znacznym stopniu ograniczają lub nawet uniemożliwiają uczenie się, codzienne funkcjonowanie oraz dostęp do miejsc użyteczności publicznej. Nie są one uwarunkowane biologicznie. Są zachowaniami sprawczymi, czyli kształtują się w wyniku interakcji danej osoby ze środowiskiem.

Wobec tak zwanych zachowań trudnych (np. samouszkadzania, czy agresji), współczesna terapia behawioralna stosuje procedury znacznie mniej kontrowersyjne od tych używanych w przeszłości. Najogólniej, polegają one na wygaszaniu zachowań trudnych, jak również pozytywnym wzmacnianiu zachowań alternatywnych, czyli tych, które są akceptowane.

W pierwszej kolejności, dokonuje się tak zwanej oceny funkcjonalnej. Jest to proces, mający na celu sformułowanie hipotez, dotyczących funkcji zachowań niepożądanych.

Czym jest funkcja zachowania?

Są to okoliczności, podczas których dane zachowanie występuje. W trakcie procesu oceny funkcjonalnej, terapeuta behawioralny ustala, jakie konsekwencje środowiskowe utrzymują dane zachowanie trudne, czyli mówiąc wprost – co sprawia, że dziecku opłaca się zachowywać w ten właśnie sposób, co dziecko na tym zyskuje?

Najczęściej, zachowania trudne utrzymywane są przez:

1. Społeczne wzmocnienia pozytywne (to jest pozyskanie czegoś- uwagi
   lub przedmiotów);
2. Społeczne wzmocnienia negatywne (ucieczka od wymagań);
3. Wzmocnienia automatyczne (to jest doznania sensoryczne).

Najczęstszą metodą, którą wykorzystuje się w celu poznania funkcji zachowania niepożądanego, jest stworzenie opisu ABC.  Polega to na obserwacji zachowań dziecka w jego środowisku i zapisie:

A (antecendent) – bodźców poprzedzających zachowanie;

B (behavior) – zachowań dziecka;

C (consequence) – konsekwencji, jakie występują po zachowaniu dziecka.

Rezultatem oceny funkcjonalnej są wytyczne co do tego, jaką interwencję należy zastosować w celu zredukowania niepożądanych zachowań. Trzy główne interwencje to:

1. Wygaszanie – polega na zaprzestaniu podawania wzmocnień po zachowaniu niepożądanym;
2. Wzmocnienia – konsekwencje, które prowadzą do wzrostu prawdopodobieństwa jego wystąpienia w przyszłości. Istnieją ich dwa rodzaje:

– wzmocnienia pozytywne – gdy po zachowaniu pojawia się w środowisku bodziec pożądany (np. smakołyk, uwaga osoby dorosłej, czy inna nagroda);

– negatywne – gdy po zachowaniu przestaje podawać się bodziec awersyjny, czyli karę;

3. Kary 

–

konsekwencje, które prowadzą do spadku częstości zachowania
w przyszłości. Istnieją dwa rodzaje kar:

–  kary pozytywne – jeśli po zachowaniu pojawia się bodziec awersyjny (np. nagana);

– negatywne – gdy w rezultacie zachowania ustaje działanie bodźca pożądanego, a więc wzmocnienia lub bodziec pożądany nie pojawia się wcale (np. odjęcie premii).

We współczesnej terapii behawioralnej dzieci z całościowymi zaburzeniami rozwoju, w tym z autyzmem, najczęściej stosuje się wzmacnianie i wygaszanie. Kary pojawiają się zdecydowanie rzadziej, a przybierać mogą one następujące formy:

– hiperkorekcja – naprawienie z nawiązką szkód wyrządzonych przez niepożądane zachowanie, co łączy się z praktyką pozytywną (wielokrotne ćwiczenie zachowania pożądanego) – przykładowo: dziecko, które wyrzuciło śmieci na środek pokoju,
ma kilkakrotnie zaprezentować akceptowany społecznie sposób pozbywania się rzeczy niepotrzebnych poprzez podniesienie ich z podłogi i wrzucenie do kosza pod nadzorem nauczyciela;

–

fizyczne unieruchomienie – stosowane w przypadku zachowań agresywnych lub autoagresywnych. Celem jest zapewnienie bezpieczeństwa dziecku i osobom przebywającym w jego najbliższym otoczeniu;

–

koszt reakcji – pozbawienie określonej liczby wzmocnień w przypadku pojawienia się zachowania niepożądanego. Przykładowo: dziecko pracujące z terapeutą przy stoliku, korzystające z tabliczki żetonowej, nagle zaczyna głośno krzyczeć. Nauczyciel w konsekwencji odbiera mu jeden bądź więcej zdobytych do tej pory punków (żetonów);

–

time-out (z wykluczeniem lub bez wykluczenia) – pozbawienie dostępu do wzmocnień pozytywnych, oferowanych przez otoczenie. Dla przykładu: dziecko uczestniczące w zajęciach grupowych nagle zaczyna być agresywne. Terapeuta behawioralny może w konsekwencji zabrać dziecko w wyznaczone miejsce w sali (time-out bez wykluczenia), bądź poza salą (time-out z wykluczeniem), gdzie dziecko będzie przebywać w celu uspokojenia się, przez pewien określony czas. Kara ta polega na odcięciu dziecka od ciekawych bodźców, których mógłby doświadczać uczestnicząc w zajęciach.

Generalizacja i utrzymanie efektów terapii

Generalizacja oznacza występowanie zachowania poddawanego zmianie w różnych sytuacjach i środowiskach oraz wobec wielu osób, a nie wyłącznie w środowisku terapeutycznym i w obecności terapeuty. W momencie, gdy dziecko opanuje konkretną umiejętność i prezentuje ją podczas sesji zajęciowej, kolejny etap stanowi przeniesienie tychże kompetencji na innych terapeutów, jak również na inne miejsca, na przykład dom.

Utrzymanie zaś określa stopień, w jakim zachowanie poddawane interwencji behawioralnej manifestowane jest po jej zakończeniu.

Należy podkreślić w tym miejscu, jakie czynniki służą generalizacji i utrzymaniu. Są to:

–

przechodzenie od wzmacniania ciągłego (po każdym zachowaniu pożądanym) do wzmacniania sporadycznego (tylko po niektórych zachowaniach);

–

wzmacnianie pożądanych zachowań w nowych sytuacjach i w obecności innych osób podających wzmocnienia.

Co sprawia, że terapia behawioralna jest efektywna?

Na efektywność podejścia behawioralnego w terapii dzieci z ASD mają wpływ dwa główne czynniki:

Wykorzystywanie programu terapeutycznego, opracowanego na potrzeby dzieci z całościowymi zaburzeniami rozwoju

Program jest spisem umiejętności, które powinno posiąść dziecko, aby jego funkcjonowanie było jak najbardziej adaptacyjne. W programie zawarte są cele terapeutyczne dobrane indywidualnie dla każdego dziecka. Są one wynikiem rzetelnie prowadzonej oceny umiejętności dziecka. Każdy program uwzględnia 5 głównych obszarów poddawanych stymulacji:

–

skupianie uwagi;

–

naśladowanie;

–

komunikowanie się;

–

zabawa;

–

umiejętności społeczne.

Dostosowanie środowiska do potrzeb osób z całościowymi zaburzeniami rozwoju

Rozumie się przez to zapewnienie dziecku wyraźnej struktury otoczenia, funkcjonalne podejście do zachowań trudnych, jak również włączenie rodziny dziecka do terapii.

Obszary zastosowania terapii behawioralnej

Choć terapia behawioralna odnosi znaczące sukcesy na polu całościowych zaburzeń rozwoju, w tym głównie zaburzeń ze spektrum autyzmu (ASD), to odnajduje zastosowanie także w wielu innych obszarach, takich jak:

–

edukacja, wychowanie dzieci i nastolatków typowo rozwijających się (radzenie sobie z zachowaniami niepożądanymi, problemami wychowawczymi oraz podnoszenie skuteczności procesu nauczania);

–

zaburzenia psychiczne, zwłaszcza schizofrenia;

–

lęki;

–

zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne;

–

uzależnienia;

–

zaburzenia odżywiania;

–

dysfunkcje seksualne;

–

nadmierny stres;

–

sport – wspomaganie wyników;

–

opieka nad seniorami – radzenie sobie z ograniczeniami wynikającymi z ich wieku.

Autor – mgr Joanna Czech