Specyfika Zaburzeń Rozwoju Dzieciństwa i Adolescencji

Analiza specyfiki zaburzeń dzieci i adolescencji nasuwa refleksję, że może to być niemal nieskończony zbiór problemów, będących wynikiem różnych konfiguracji, wzajemnych relacji wielu uwarunkowań – biologicznych: genetycznych i neurologicznych, rodzinnych i psychospołecznych, socjologicznych i kulturowych. Poniżej zasygnalizuję niektóre z nich.

Zaburzenia rozwoju emocjonalnego w dzieciństwie i adolescencji, specyficzne zaburzenia umiejętności szkolnych, a także zaburzenia z deficytem uwagi i nadpobudliwości psychoruchowej, zaburzenia funkcjonowania społecznego, zaburzenia zachowania, lękowe, ujawnienie się psychoz i zaburzeń afektywnych, objawów o podłożu organicznym, a także obniżony poziom możliwości intelektualnych i przewlekłe choroby somatyczne, mogą mieć wpływ na rozwój osobowości dziecka, przesądzić o ostatecznym ukształtowaniu się osobowości, często doprowadzając do jej zaburzeń. Problemy występujące we wczesnych latach, nie koniecznie zaburzające rozwój, mogą być zwiastunami późniejszych zaburzeń we wszystkich obszarach funkcjonowania dorosłego człowieka – poznawczym, emocjonalnym, społecznym, biologicznym i seksualnym. Właściwością tego okresu jest to, że nawet okresowe zaburzenia czy problemy, niezbyt nasilone mogą mieć znacznie poważniejsze konsekwencje niż u dorosłego, właśnie ze względu na trwające procesy rozwojowe i uczenie się.

W przypadku dzieci objawy i problemy emocjonalne są diagnozowane przez obserwację zachowań. Dziecko nie potrafi dostrzec problemów i zdefiniować ich. Są one uzewnętrzniane w zachowaniu. To rodzi określone, specyficzne trudności. I tak na przykład, gdy dziecko, które nie spełnia określonych wymagań i oczekiwań rodziców może być przez nich negatywnie etykietowane i diagnozowane jako wymagające pomocy psychologa lub psychiatry. Z kolei funkcjonowanie dziecka powyżej swoich możliwości, by sprostać ambicjom rodziców może prowokować objawy zaburzenia. Dziecko ze zdiagnozowanymi zaburzeniami psychotycznymi, które funkcjonuje powyżej swoich możliwości, by sprostać oczekiwaniom rodziny żyje w nieustannym stresie, który w konsekwencji może wywoływać nawroty choroby i zwiększać ryzyko kolejnych hospitalizacji (Josepha Zubina teoria podatności na zranienie – stres). Diagnozowane przez rodzinę problemy dziecka mogą być też jedynie „przejaskrawieniem” normalnych tendencji rozwojowych. Wreszcie określone problemy emocjonalne dziecka mogą być interpretowane jako cecha osobowości, w odczuciu rodziców niewymagające profesjonalnej pomocy, np. objawy z kręgu zaburzenia ADHD interpretowane jako cecha temperamentu.

Jak już wspomniano dziecko nie dostrzega swoich trudności w kategoriach problemu, czy objawu choroby. Skrajnym tego przykładem jest 27-letnia pacjentka, która trafiła do kliniki psychiatrycznej z objawami psychotycznymi. W trakcie wywiadu okazało się, że od 12-go roku życia pacjentka ma przewlekłe halucynacje słuchowe. Na pytanie dlaczego wcześniej nie zgłosiła się po pomoc i nie informowała o tym rodziców pacjentka odpowiedziała, że nie wiedziała, iż są to objawy choroby, myślała, że „każdy słyszy głosy”, że jest to cecha każdego człowieka.

W różnych okresach dzieciństwa i adolescencji są odmienne wyzwania i oczekiwania, które wymagają rozwoju nowych, innych umiejętności. I tak np. oczekujemy, że z wiekiem dziecko wypracuje konstruktywne, dojrzalsze sposoby rozwiązywania problemów i sytuacji konfliktów w relacjach interpersonalnych, że adolescent znajdzie równowagę pomiędzy dążeniami ku autonomii a podporządkowaniem się normom społecznym i autorytetom. Lęk separacyjny pojawia się u małych dzieci i słabnie, i jest cechą normalnego rozwoju. Rozwiązywanie problemów interpersonalnych poprzez zachowania wyłącznie agresywne, tolerowane na poziomie wczesno dziecięcym, czy występowanie lęku separacyjnego u dziecka na poziomie szkoły podstawowej, świadczy o problemach rozwojowych, sygnalizuje problemy z przywiązaniem i może być zwiastunem np. zaburzeń zachowania czy zaburzeń lękowych w późniejszym okresie. Tak, więc specyfika zaburzeń dzieciństwa i adolescencji polega tu na braniu pod uwagę nasilenia, częstotliwości i czasu trwania symptomu w odniesieniu do wieku i faz rozwojowych dziecka.

Teorie relacji z obiektem podkreślają, że wczesne relacje między matką a dzieckiem mają zasadnicze znaczenie dla rozwoju dziecka. To silne osadzenie w relacji dziecko – matka, a z perspektywy systemowej, w kontekście cyklu rozwojowego rodziny, jest relacją, która ma najsilniejszy wpływ na życie człowieka, a jej dysfunkcjonalność na późniejsze zaburzenia. Depresja matki w niesprzyjających okolicznościach może odcisnąć swoje piętno na rozwoju dziecka.

W odniesieniu do dzieci i młodzieży, uważa się, za definicją Światowej Organizacji Zdrowia, że zdrowie jest funkcją wielopłaszczyznowego rozwoju. Implikacją tej definicji jest spojrzenie na tą grupę wiekową, jako osadzoną równocześnie w wielu systemach, a co najważniejsze zależną od tych systemów, i które to systemy mają bezpośredni na nich wpływ. Dziecko nie ma wpływu na wybór szkoły, nauczycieli, czy zmianę rodziny. Wzajemny wpływ i powiązanie wymiarów, w których funkcjonuje człowiek / biologiczny, psychologiczny, społeczny i kulturowy/ jest najbardziej widoczny w fazach rozwojowych dzieci i adolescentów. Zaburzenia pojawiające się w tym okresie pozostają w bezpośrednim związku z wpływem szeroko rozumianego środowiska na dziecko. Nawet predyspozycje biologiczne jednostki do wystąpienia określonych zaburzeń nie zawsze przesądzają o zachorowaniu. Podkreśla się wpływ otoczenia, a szczególnie rodziny na uaktywnienie się tej predyspozycji i zachorowanie. Tak więc zaburzenia okresu dzieciństwa i adolescencji wymagają perspektywy spostrzegania dziecka w wymiarze „wielokrotnego osadzeni” (bo pozostaje w ścisłych relacjach zależnościowych od wielu osób i instytucji). Tak rozumiana specyfika zaburzeń dzieciństwa i adolecsencji wymaga od profesjonalistów podjęcia kompleksowej opieki, uwzględniającej kontekst rodzinny, środowiskowy i biologiczny. Wymaga ciągłego uwzględniania zmieniających się elementów systemów, w których funkcjonuje dziecko, między innymi, kolejne fazy rozwojowe rodziny, zmieniające się szkoły, czy środowiska rówieśnicze, które wraz z dorastaniem dziecka nabierają coraz większego znaczenia. Warunkiem tych kompleksowych działań jest ich wzajemna komplementarność, a nie konkurencyjnośc, np. leczenia farmakologicznego, różnych form psychoterapii, oddziaływań szkoły, zajęć korekcyjnych i rehabilitacyjnych.

W przypadku tej grupy wiekowej, również diagnoza każdego problemu psychologicznego, psychiatrycznego, czy przewlekłej choroby somatycznej, powinna mieć charakter kompleksowy i uwzględniać wielopłaszczyznowość problemu dziecka. Diagnostyczna sesja rodzinna powinna być działaniem obligatoryjnym. Niezwykle istotne w tej grupie wiekowej jest wczesne rozpoznanie pojawiających się problemów, które mogą nieść ze sobą ryzyko wystąpienia wtórnych zaburzeń oraz uwzględnienie tak zwanej prewencji, przez możliwie wczesną pomoc.

Odnotujmy, że na leczenie farmakologiczne, czy podjęcie interwencji terapeutycznej wymagana jest zgoda pacjenta (po 16rż) i jego rodziców (do 18rż). To rodzi określone problemy. W najbardziej skrajnej formie, np. problemy z zastosowaniem leczenia farmakologicznego, gdy rodzice dziecka są przekonani, że określone zaburzenie, objawy mają wyłącznie uwarunkowanie psychologiczne bądź religijne – np. opętanie, które ciągle dość często się zdarza w odniesieniu do objawów psychotycznych. Dotarcie dziecka do profesjonalnej pomocy jest zależne od dostrzeżenia problemu przez rodziców i ich świadomości, że dziecko wymaga profesjonalnej pomocy. Niestety potoczna wiedza w społeczeństwie o zaburzeniach i chorobach psychicznych ciągle jeszcze pozostawia wiele do życzenia. Pozostaje to w bezpośrednim związku z niereagowaniem bądź opóźnionym reagowaniem na problemy dziecka np. przewlekłe, nieleczone pierwsze epizody psychozy. W tym kontekście wydaje się niezwykle ważne kształcenie pedagogów i nauczycieli tak, aby potrafili uchwycić, jak najwcześniejsze zwiastuny pojawiających się problemów i zaburzeń u dzieci.

Podstawową cechą zaburzeń dziecka i adolescenta jest to, że jeden, wyizolowany problem np. dotyczący specyficznych trudności szkolnych, w niesprzyjających okolicznościach, może sprowokować kaskadę wtórnych problemów u dziecka. Dziecko z niezdiagnozowaną dysleksją czy dysgrafią może być traktowane w szkole jako zły, leniwy i lekceważący naukę uczeń. Narastająca frustracja, brak sukcesów, lawinowo pojawiające się porażki w nauce, a za nimi problemy w relacjach z rówieśnikami, mogą przełożyć się na zaburzenia lękowe, nastroju, problemowe zachowania, postawy buntu, i mieć trwałe konsekwencje w ukształtowaniu się, zaburzonej osobowości. Obniżony poziom możliwości intelektualnych, w okresie adolescencji może nasilać poważne problemy przystosowawcze, które będą efektem negatywnych skutków konfrontacji dziecka ze swoimi możliwościami o z rówieśnikami. Przeżywane stany frustracji mogą prowokować zachowania dysforyczne, agresywne, autoagresję, nieadekwatne postawy roszczeniowe wobec rodziców, przejawy agresji słownej i fizycznej w stosunku do rodziców (co zdarza się, że są interpretowane jako urojenia prześladowcze), wagary, ucieczki, problemy z nadużywaniem alkoholu i narkotyków czy też tendencje do izolacji, apatii, depresji, wycofywania się z kontaktów społecznych, co zdarza się w mojej praktyce zawodowej, że bywa interpretowane, jako negatywne objawy w przebiegu schizofrenii i w konsekwencji leczone neuroleptykami.

Przebiegający łagodnie zespół hiperkinetyczny z deficytem koncentracji uwagi, może skutkować zachowaniami asocjalnymi, agresywnymi, impulsywnymi w skomplikowanym kontekście adolecsencyjnym. Dziecko, które z powodu ADHD ma problemy z dostosowaniem się do norm społecznych szkoły, obowiązujących zasad, może być etykietowane, jako złe, złośliwe, zbuntowane, lekceważące autorytety i obowiązki. Specyficznym zagrożeniem związanym z zaburzeniami okresu dzieciństwa i adolecsencji jest właśnie tendencja rodziców i nauczycieli do etykietyzacji dziecka. Widzenie problematycznych trudności i zachowań w kategoriach winy dziecka. Przypisywaniu ich bardziej osobie dziecka, cechom osobowościowym, złej woli, lenistwu, lekceważeniu, negatywnym motywacjom, niż dysfunkcji, niezależnej od dziecka, na którą dziecko nie ma wpływu. Takie postawy dorosłych prowadzą do stawiania dziecku zarzutów, obarczania winą, prowokują postawy krytyczne, wrogie, odrzucenia. To w konsekwencji jeszcze bardziej pogarsza sytuację dziecka, jego poczucie beznadziejności, bezradności, prowokuje kształtowanie się niskiej samooceny, lękliwości, dziecko traci motywacje i ambicje. Z konsekwencjami tych sprzężeń zwrotnych dziecko prawdopodobnie będzie się zmagać również w dorosłym życiu.

Fakt coraz większej presji społecznej, wywieranej na dziecko, związanej z rozwojem cywilizacyjnym, a w naszym kraju dodatkowo związany z transformacją ustrojową (i wynikających z tego poważnych problemów wielu rodzin) niewątpliwie nasila ryzyko zaburzeń w okresie rozwojowym u dziecka i adolescenta (np. silna presja wykształcenia, problem bezrobocia).

Kolejną właściwością zaburzeń okresu dzieciństwa i adolescencji, która związana jest ze środowiskiem rodzinnym , jest to, że rodzina poprzez własne zachowania, jako modelowe, czy też selektywnie nagradzając określone zachowania dziecka, tworząc klimat rodzinnej atmosfery – przyjazny, ciepły, z poczuciem bezpieczeństwa akceptujący, bądź krytyczny, wrogi, odrzucający, poprzez styl wychowania – uwikłania, sztywności, apodyktyczności, nadopiekuńczości, wpływa na cykl rozwojowy dziecka i może prowokować problemy emocjonalne i behawioralne, które mogą mieć swoje konsekwencje również w jego dorosłym życiu. Dysfunkcjonalny wzorzec interakcji w rodzinie może być predyktorem zaburzeń u dziecka. I tak na przykład: nieprzystosowanie rodziców, zachowania przestępcze, cechy osobowości antyspołecznej u rodziców, bądź represyjny styl wychowania, brak opieki, kontroli i nadzoru zachowań dziecka, fizyczne krzywdzenie, niekonsekwentny styl wychowania, który np. prowokuje u dziecka zachowania wymuszające, wszystko to zwiększa ryzyko problemowych, agresywnych i antyspołecznych zachowań u dziecka. Rodzice nadmiernie kontrolujący, niechętnie przyznający autonomię dziecku mogą prowokować zaburzenia lękowe. Obserwowane przeze mnie, często występujące u dzieci alkoholików zaburzenia kompulsyjne, nasilają się w okresie adolescencji i wczesnej dorosłości, gdy rozwojowo powinny być podejmowane nowe role społeczne i obowiązki, i przyjmują wymiar osobowości anankastycznej, zaburzeń obsesyjno- kompulsyjnych.

Analizując specyfikę zaburzeń dzieciństwa i adolescencji należy mieć na uwadze, że dla tej grupy wiekowej, rodzina generacyjna jest podstawowym oparciem. Dlatego myślenie o problemach w tej grupie wiekowej, w oparciu o paradygmat systemowy, wydaje się jak najbardziej uzasadnione, wręcz nieuniknione. Każda dysfunkcja i zaburzenie dziecka jest osadzone i ściśle powiązane z rodziną. Wpływ rodziny na przebieg zaburzenia czy choroby psychicznej bądź somatycznej, a często na samo pojawienie się ich jest udokumentowane wieloma badaniami i poparte doświadczeniami psychoterapeutów. Badania pokazują, że rodzina jest istotnym czynnikiem, który może modyfikować przebieg schizofrenii i procesy leczenia. Wpływ rodziny na chorobę, dobitnie pokazuje Teoria Ujawnianych Uczuć, która definiuje rodzinne uwarunkowania przebiegu schizofrenii. Pacjenci chorzy na schizofrenię są częściej hospitalizowani, mają krótsze remisje, jeżeli w ich rodzinach jest wysoki poziom ujawnianych uczuć (krytycyzm, emocjonalne uwikłanie, wrogość).

Zauważono, że niezależnie od tego czy są to emocje pozytywne czy negatywne, sama nadmierna ich intensywność jest zbyt obciążająca dla pacjenta. Potwierdzono, że rodzina z wysokim wskaźnikiem UU, stwarza atmosferę nieustannego stresu i wpływa na pacjenta w taki sam sposób, jak nieustannie trwające wydarzenie życiowe. Na uwagę zasługuje postrzeganie czynnika UU, jako wypadkowej wzajemnych relacji wszystkich członków rodziny, a nie w kategoriach relacji linearnych pacjent – rodzina. Zatem rodzina ma niewątpliwie wpływ na przebieg choroby i jest znaczącym czynnikiem warunkującym efektywność leczenia. Koncepcje systemowe podkreślają, że objaw może pełnić w rodzinie określoną funkcję. Utrzymanie rodzinnej homeostazy poprzez „ kłopoty z dzieckiem”, chroni rodzinę np. przed rozpadem, blokuje tendencje rozwodowe, paradoksalnie wzmacnia postawy emocjonalnego zbliżenia. Zarówno rodzina, jak i dziecko mogą być zainteresowani podtrzymywaniem objawu. Dziecko może „ dostarczać „ kolejnych problemowych zachowań, bo paradoksalnie wszyscy członkowie rodziny uzyskują korzyści. Rodziny zainteresowane podtrzymywaniem objawu, to np. matki samotnie wychowujące dzieci, ujawniające postawy nadmiernego uwikłania, kontrolowania i nadopiekuńcze, których jedynym sensem życia jest dziecko. To również rodziny z problemem alkoholowym, gdzie objaw chroni matkę i dziecko przed agresywnymi zachowaniami uzależnionego od alkoholu ojca. Często na pytanie, co zmieniła choroba dziecka w rodzinie, dzieci odpowiadają, że ojciec przestał pić, spędza ze mną więcej czasu, więcej ze sobą rozmawiamy, rodzice mniej się kłócą.

Adolescencja przypada na bardzo trudną fazę cyklu rozwojowego rodziny, jaką jest przejście rodziny do fazy „pustego gniazda”. Niesie za sobą ryzyko wystąpienia wielu zaburzeń emocjonalnych, które najczęściej występują u adolescenta, w nieprzygotowanych do takiej zmiany rodzinach. Trudności rodziny w przezwyciężeniu kryzysu mogą się wyrażać przez objawy występujące u dziecka. To delegowanie dziecka do roli pacjenta, bądź opieki nad matką, która „prezentuje objawy”, może skutecznie blokować procesy indywidualizacji-separacji i odracza „zagrożenie” odejścia dziecka w dorosłość, chroniąc rodzinę przed rozpadem czy pustką emocjonalną w dysfunkcyjnym małżeństwie.

W celu wyjaśnienia zachowań problemowych i objawów psychopatologicznych w przypadku dzieci i adolescentów, myślenie systemowe, którego istotą jest cyrkularne rozumienie przyczynowości problemów, powinno odgrywać podstawową rolę. Paradygmat systemowy jest uniwersalnym modelem, przez który można się odnieść do problemu dziecka z chorobą somatyczną, niepełnosprawnym, upośledzonym, z zaburzeniami odżywiania. Podjęcie współpracy z rodziną oparte na myśleniu systemowym jest nieodzowne w przypadku z rodzin z zaburzeniami zachowania u dziecka, których istotą są trudności z kontrolą zachowań dziecka, z wyznaczaniem granic, konsekwencją wychowawczą. Ani rodzina, ani profesjonaliści nie poradzą sobie ze skuteczną interwencją, jeśli nie dostrzegą znaczenia dysfunkcyjności rodziny, w której np. brak spójności w systemie rodzicielskim, brak wyraźnych granic podsystemu rodzicielskiego i dzieci, istnienia patologicznych koalicji dziecka z rodzicem, delegacji matki do opieki nad dziećmi i odpowiedzialności za ich problemy, oraz problemu pustego emocjonalnie małżeństwa, w którym problemy z dzieckiem chronią przed rozpadem.

Nie każda rodzina będzie wymagała psychoterapii, ale każdy problem dziecka i adolescenta powinien być zdiagnozowany również w kontekście uwarunkowań rodzinnych i dać odpowiedź na podstawowe pytanie terapii systemowej – jaką funkcję może pełnić objaw w rodzinie, takiego podejścia bowiem wymaga specyfika zaburzeń okresu rozwoju dzieciństwa i adolescencji. Wymaga ona również specjalistycznych, profesjonalnych programów interwencyjnych na poziomie szkoły, których celem będzie wczesne uchwycenie problemów i zapobieganie wystąpienia zaburzeń, i które skierowane będą zarówno do dziecka, jak i rodziców.

Lucyna Muraszkiewicz