Leczenie ADHD u dzieci

ADHD – zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi 

Zaburzenia hiperkinetyczne

Zaburzenie to charakteryzuje się trwałymi problemami w sferze behawioralnej i poznawczej, czyli problemami z utrzymaniem uwagi, kontrolą impulsywności i nadmierną ruchliwością. ADHD jest zaburzeniem mechanizmów samokontroli, u podłoża objawów ADHD istnieje przewaga procesów pobudzenia nad hamowaniem, nieprawidłowość procesów hamowania. Zaburzenie dezorganizuje funkcjonowanie dziecka szczególnie w obszarach funkcjonowania szkolnego i społecznego. Cechą zaburzenia jest wczesny początek, a nadmierna aktywność, problemy z kontrolą zachowania, problemy z uwagą i koncentracją na zadaniach, pojawiają się i utrzymują we wszystkich sytuacjach i sferach funkcjonowania dziecka.

Pierwsze objawy ADHD

Zaburzenia hiperkinetyczne zawsze zaczynają się w ciągu pierwszych 5 lat życia dziecka, najczęściej objawy nasilają się pomiędzy 6 – 9 rokiem życia. Zaburzenie jest głównie rozpoznawalne u dzieci w wieku pomiędzy 7 – 9 rokiem życia, ponieważ wówczas intensywnie ujawnia się ono w problemach związanych z konieczną adaptacją do warunków szkolnych i wymusza u dziecka określone zachowania, którym okazuje się, że dziecko nie jest w stanie sprostać. Charakterystyczne cechy zaburzenia – nadaktywność, pobudzenie, ruchliwość, brak wytrwałości i problemy z koncentracją uwagi najbardziej manifestują się w sytuacjach ustrukturalizowanych, zorganizowanych, wymagających skupienia, spokoju i znacznego stopnia samokontroli.  Zauważalny jest wówczas nadmiar aktywności, brak wytrwałości w działaniach, porzucanie jednych na rzecz kolejnych, i zazwyczaj nie kończenie żadnego z nich. Ocenia się, że zaburzenie występuje u 5,3% dzieci i 4,4% okresu dorastania.  Objawy ADHD utrzymują się w okresie dorastania (70% pacjentów) i życiu dorosłym (30-50% pacjentów). Wprawdzie objawy w wieku dorosłym nie są tak bardzo nasilone, jak u dzieci, jednak mogą zaburzać funkcjonowanie zawodowe i społeczne. Zespół ADHD zwiększa ryzyko współwystępowania, również w życiu dorosłym innych zaburzeń np. depresyjnych, lękowych, zaburzeń zachowania, uzależnienia od alkoholu i narkotyków, zaburzeń osobowości.

Diagnoza ADHD

Kto diagnozuje ADHD?

ADHD wymaga specjalistycznej diagnozy psychologa klinicznego, ponieważ poziom zaburzenia i jego przebieg jest uwarunkowany wieloma czynnikami, zaburzenie może przejawiać się różnym nasileniem i różnymi objawami. Zaburzony poziom funkcjonowania dziecka najczęściej jest zmienny i zależny od środowiska i sytuacji społecznych. Zdarza się, że w niektórych sytuacjach objawy są zupełnie nie widoczne, np. w sytuacji badania dziecka przez psychologa. Dlatego właściwe diagnozowanie wymaga wszechstronnej, wielopłaszczyznowej obserwacji, psychologicznego wywiadu funkcjonowania szkolnego, pozalekcyjnego, rówieśniczego i wywiadu rodzinnego. Psychologiczne badanie diagnostyczne powinno zawierać ocenę, na ile zaburzenia nadruchliwości, impulsywności i koncentracji uwagi wpływają na obniżenie funkcjonowania szkolnego i oceny szkolne dziecka, na ile zaburzają relacje rówieśnicze i funkcjonowanie w domu. Istotne jest wykluczenie innych problemów, zaburzeń i chorób somatycznych, które mogą imitować syndrom ADHD np. dziecko chore na padaczkę może mieć problemy z koncentracją uwagi. W niektórych przypadkach psycholog może poprosić lekarza psychiatrę o konsultację, w celu np. weryfikacji diagnozy różnicowej z zaburzeniem psychicznym, neurologicznym, somatycznym.

ADHD może ujawniać się w różnych podtypach:

• Z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi, związane z zaburzeniem samokontroli
• Z przewagą nadaktywności, głównym podłożem jest zaburzenie kontrolowania zachowania
• Podtyp mieszany, występuje najczęściej, największe nasilenie objawów

Objawy ADHD u dzieci i młodzieży

Objawy Dotyczące Zaburzenia Uwagi, Funkcjonowania Poznawczego, Emocjonalnego i Społecznego

Jak rozpoznać ADHD u dziecka?

Objawy ADHD w wieku przedszkolnym, (3-5-latka):

• Nadmierna labilność emocjonalna.
• Problemy w utrzymaniu aktywności na jednej zabawie.
• Nadmierna drażliwość.
• Problemy w relacjach z rówieśnikami w przedszkolu, podporządkowaniu się zasadom zabawy w grupie.
• Łatwość popadania w stany frustracji.
• Problemy separacyjne, lęk separacyjny.

Objawy, które mogą imitować symptomy ADHD u dziecka w wieku przedszkolnym, należy bezwzględnie skonsultować z psychologiem, ponieważ mogą również być przejawem wielu poważnych zaburzeń rozwojowych, skutkiem niewłaściwego systemu wychowywania, który może utrwalać niepokojące syndromy. Im wcześniejsze zdiagnozowanie zaburzenia o charakterze ADHD i szybkie włączenie oddziaływań pomocowych dla rodziców, tym lepsze prognozy dotyczące efektywnego funkcjonowania dziecka w przyszłości.

Dziecko 2- 3 letnie może sprawiać kłopoty, przypominające ADHD np. brak umiejętności koncentracji przez dłuższy czas na zabawie, może wymuszać na otoczeniu ciągłe okazywanie zainteresowania i uwagi, domagać się nieustannie obecności rodzica i wspólnej zabawy, jednak takie zachowanie może być przejawem niewłaściwych metod wychowawczych, nadmiernej opiekuńczości, kontroli, lub wysokiego poziomu lęku i obaw przeżywanych przez matkę, skutkiem, czego dziecko nie zostało wyuczone umiejętności organizowania sobie zabawy, samodzielności adekwatnej do wieku rozwojowego. Wielu rodziców jest przekonanych, że objawy ADHD dostrzega już w wieku niemowlęcym. W większości przypadków obserwowane symptomy, są skutkiem niewłaściwej opieki nad dzieckiem. Niemniej wymagają specjalistycznej konsultacji psychologa klinicznego, ponieważ mogą być również powodem wielu zaburzeń rozwojowych, w tym o podłożu neurologicznym.

Objawy ADHD w wieku szkolnym

• Krótki czas skupienia uwagi.
• Łatwe rozpraszanie się pod wpływem bodźca.
• Słaba przerzutność uwagi.
• Trudność w ocenie ważności dopływających informacji.
• Brak powściągu myślowego.
• Pochopne wnioskowanie i formułowanie sądów, poglądów.
• Trudności w planowaniu.
• Trudność w przewidywaniu konsekwencji swoich zachowań i zdarzeń.
• Trudności w uczeniu się w oparciu o doświadczenie, generalizowaniu doświadczenia.
• Trudności z werbalizowaniem stanów emocjonalnych.
• Zaburzenie poczucia czasu.
• Nie zwracanie uwagi na szczegóły.
• Gubienie rzeczy.
• Zapominanie w toku codziennych czynności.
• Niepowodzenia w postępowaniu z instrukcjami.
• Niski poziom umiejętności organizowania i planowania.
• Męczliwość, problemy z utrzymaniem wysiłku w dłuższej aktywności umysłowej.
• Tendencje do nadmiernego fantazjowania.

Sposób mówienia:

• Trudności w budowaniu złożonych wypowiedzi ustnych i pisemnych.
• Szybkie mówienie, „połykanie” słów.
• Skróty myślowe.
• Zniekształcanie słów.

Funkcjonowanie w sferze emocjonalnej

• Labilność emocjonalna
• Problemy z kontrolą emocji
• Wylewne okazywanie emocji
• Problemy z rozpoznawaniem własnych stanów emocjonalnych i odczytywaniu ich u innych
• Nadmierna drażliwość
• Lękliwość

Dzieci z podtypem z przewagą zaburzeń koncentracji uwagi są:

• Powolne, zapominają.
• Łatwo się nudzą.
• Mają wolniejsze tempo przetwarzania informacji.
• Problemy z motywacją.
• Gorsze funkcjonowanie poznawcze.
• Nieśmiałe, wycofane, niski poziom umiejętności społecznych.

Nadmierna aktywność i impulsywność ( dzieci nadpobudliwe)

• Bycie w ciągłym ruchu.
• Hałaśliwość.
• Syndrom niespokojnych nóg i rąk.
• Udzielanie odpowiedzi na niedokończone pytania.
• Problem z oczekiwaniem na swoją kolejkę.
• Nadmierne wypowiadanie się.

Funkcjonowanie społeczne.

• Bycie w centrum uwagi, skupianie uwagi na sobie.
• Przeszkadzanie, przerywanie aktywności innym.
• Brak dystansu, powściągliwości i hamulców społecznych w relacjach z dorosłymi
• Skłonność do dominowania i kontrolowania, staje się powodem, że dzieci są odbierane, jako agresywne, wymuszające, konfliktowe.
• Lekkomyślność i impulsywność powodują kłopoty z dyscypliną, z powodu nieumyślnego, a nie celowego łamania zasad.
• Trudności w przestrzeganiu zasad i norm społecznych, impulsywne przekraczanie reguł i norm społecznych.
• Lekkomyślność w sytuacjach niebezpiecznych i z tego powodu łatwość ulegania wypadkom.
• Brak umiejętności rozwiązywania konfliktów.
• Podejmowanie współpracy jest problemem.
• Niepodporządkowywanie się autorytetom.
• Podejmowanie działań ryzykownych, nie potrafią przewidzieć ich skutków.
• Trudności w nawiązywaniu trwałych relacji z innymi, kontakty z innymi są powierzchowne.
• Przyjmowanie pozycji i roli w grupach: outsidera, błazna, łobuza, głupka.

Dzieci z podtypem mieszanym są spostrzegane, jako:

Dominujące, wybuchowe, agresywne, antyspołeczne, nie współpracują, nie współdziałają, są nielubiane i wykluczane, izolowane z grupy.

Funkcjonowanie szkolne dziecka z ADHD

• Dzieci i adolescenci z ADHD mają poważne problemy z nauką, najczęściej oceny i efekty edukacyjne są poniżej ich możliwości intelektualnych.
• Trudności w funkcjonowaniu w roli ucznia, problemy z podporządkowaniem się normom i zasadom szkolnym, autorytetowi nauczyciela.
• Trudności w opanowaniu wiedzy.
• Trudności w wykorzystaniu wiedzy.
• Niski poziom dojrzałości emocjonalnej u nastolatków.
• Problemy w kontaktach społecznych, z rówieśnikami i nauczycielami.
• Problemy szkolne, wagarowanie, przerywanie szkoły.

Objawy ADHD u młodzieży

• Problemy z kontrolą emocji, częste wchodzenie w konflikty.
• Niski poziom umiejętności kontroli impulsów.
• Impulsywność werbalna, „wszystko mówią, co myślą”.
• Wzmożona reaktywność, drażliwość.
• Problemy z podporządkowaniem się autorytetom.
• Obniżenie umiejętności organizacyjnych, problemy z planowaniem działań.
• Problemy w relacjach z płcią przeciwną.
• Niespójny obraz samego siebie.
• Przeżywanie objawów depresyjnych, niepokoju psychoruchowego.
• Ryzyko nadużywania alkoholu i narkotyków.
• Ryzyko przynależności do grup subkultury.
• Ryzyko zachowań łamiących prawo.
• Ekstremalne sporty.
• Zaburzenia zachowania.

Konsekwencje ADHD – Problemy Wtórne ADHD

• Trudności w kolejnych etapach rozwojowych.
• Poczucie bycia nieakceptowanym.
• Frustracja potrzeb związanych z poczuciem sukcesu i osiągnięć życiowych.
• Niska samoocena.
• Problemy w relacjach z członkami rodziny, kontaktach rówieśniczych.
• Zaburzenia osobowości.
• Zaburzenia zachowania.
• Uzależnienia
• Zachowania aspołeczne.
• Zaburzenia depresyjne, zaburzenia lękowe, zaburzenia obsesyjno-kompulsywne.
• Brak zintegrowanych mechanizmów samokontroli, tzw. „zewnętrzna kontrola”.

Skutki objawów ADHD u osób dorosłych

• Problemy w relacjach społecznych.
• Zaburzona kontrola emocji
• Impulsywność werbalna, gadatliwość.
• Problemy z organizacją działań, pracy. Rozpoczynanie wielu działań jednocześnie.
• Problemy z obrazem samego siebie.
• Poczucie braku osiągnięć, satysfakcji życiowej.
• Obwinianie innych za niepowodzenia.
• Zapominanie o terminach, gubienie przedmiotów.
• Częste zmiany prac, niepowodzenia zawodowe.
• Zmienność nastrojów.
• Napięcie, niepokój psychoruchowy, nerwowość.
• Zaburzenia snu.
• Objawy depresyjne, zaburzenia afektywne.
• Zaburzenia osobowości.
• Uzależnienia.
• Konflikty z prawem.

Współwystępowanie innych zaburzeń.

Do zaburzeń współwystępujących z ADHD należą:

• Zaburzenia lękowe
• Zaburzenia depresyjne
• Zaburzenia obsesyjno-kompulsywne
• Zaburzenia zachowania
• Zaburzenia opozycyjno-buntownicze
• Zaburzenie Aspergera
• Specyficzne spostrzeganie dzieci z ADHD i nieodpowiednie radzenie sobie przez rodziców, opiekunów i nauczycieli może nasilać ryzyko występowania zaburzeń zachowania u dzieci. Przykładem jest zaniżanie poziomu ich zdolności, przypisywanie dzieciom negatywnych cech, intencji, budowanie opinii „złego dziecka” i niskiej samooceny, nadmiar kar, gróźb, rozkazów i brak działań pomocowych. Rodziny dziecka z ADHD cechuje zazwyczaj system kontrolujący, dyscyplinujący, który może prowokować eskalacje zaburzeń zachowania. Nadmierne wymagania, którym dziecko nie jest w stanie sprostać, wzmacniają w nim poczucie frustracji i usztywniają zachowania związane z odmową podporządkowania się, negatywne reakcje, zachowania buntowniczo-opozycyjne.
• Systematyczne blokowanie aktywności ruchowej może prowadzić do natręctw czynnościowych ( zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych).
• Nasilone objawy ADHD zwiększają ryzyko zaburzeń zachowania, co z kolei zwiększa ryzyko kształtowania się osobowości antyspołecznej.

Różnicowanie diagnostyczne

Nie zawsze objawy przypominające zaburzenie ADHD, świadczą o diagnozie tego zaburzenia. Obraz kliniczny może być związany z innymi zaburzeniami i wymaga specjalistycznej diagnozy.

• Nadpobudliwość może być objawem patologicznym, ale również może być szeroko pojętą normą dla określonego okresu rozwojowego.
• Objawy nadpobudliwości mogą być grupą objawów poprzedzających wystąpienie innych zaburzeń.
• Objawy występujące w obrazie ADHD mogą świadczyć o specyficznych trudnościach szkolnych lub zaburzeniach emocjonalnych, zaburzeniach zachowania.
• Objawy mogą świadczyć o zaburzonej więzi rodzinnej.
• Objawy mogą być mylone z niepokojem psychoruchowym i zaburzeniami koncentracji wynikającymi z zaburzeń lękowych i depresyjnych.
• Ostry, nagły początek zaburzeń hiperkinetycznych w wieku szkolnym, może być objawem stanu maniakalnego, zaburzeń reaktywnych, zachorowania na zaburzenia schizofreniczne, schorzenia neurologiczne, zaburzenia o podłożu organicznym.
• Do czynników, które mogą się kryć pod objawami przypominjącymi ADHD należą:
• Ponadprzeciętne zdolności i nudzenie się w szkole
• Opóźnienie rozwojowe
• Zaniedbanie środowiskowe
• Trudności wychowawcze
• Trudna sytuacja rodzinna, dezorganizacja życia rodzinnego, dysfunkcjonalny system rodzicielski.
• Sytuacje kryzysowe, traumatyczne wydarzenia życiowe.
• Obraz kliniczny ADHD może być mylony z nierozpoznanymi chorobami somatycznymi np. zaburzenia hormonalne (tarczyca), choroba reumatologiczna, uszkodzenie słuchu, wzroku.
• Cechą ADHD nie jest temperamentalna wzmożona ruchliwość, lecz niemożność kontrolowania swojego zachowania.

Przyczyny ADHD

ADHD jest uważane za zaburzenie neurorozwojowe, związane ze specyficzną odmiennością w budowie, funkcji i biochemii określonych struktur ośrodkowego układu nerwowego, odpowiedzialnych za uwagę i kontrolę zachowania.

Uważa się, że czynniki genetyczne mają znaczny wpływ na wystąpienie zaburzenia ADHD. Ocenia się, że w 70-90% przypadków, zaburzenie jest dziedziczone i uwarunkowane rodzinnie. Za istotny czynnik w rozwoju zaburzenia uważa się specyficzne czynniki środowiskowe, które mają wpływ na rozwój mózgu w okresie płodowym i okołoporodowym np. palenie tytoniu, spożywanie alkoholu przez matkę w ciąży, urazy okołoporodowe, mała waga urodzeniowa.

Badania zwracają uwagę na znaczenie niekorzystnych czynników psychospołecznych, które mogą mieć wpływ na uaktywnienie się genetycznej podatności rozwoju ADHD i mają wpływ na przebieg i obraz kliniczny zaburzenia. Istnieje korelacja pomiędzy występowaniem ADHD a wysokim poziomem negatywnych emocji w rodzinie, dysfunkcjonalnością systemu rodzinnego.

Leczenie ADHD

Jak pomóc dziecku z ADHD? Profesjonalne leczenie zaburzenia ADHD u dziecka zawsze wymaga wieloletniego i stabilnego kontaktu psychoterapeutycznego. Leczenie powinno być wielokierunkowe, kompleksowe i komplementarne w swoich oddziaływaniach. Profesjonalną opieką psychologiczną i psychoterapeutyczną powinno być objęte dziecko, jego rodzina i jeśli to możliwe wymagana jest stała współpraca ze środowiskiem, w którym funkcjonuje dziecko np. nauczyciele, opiekunowie. W razie konieczności powinno być włączone leczenie farmakologiczne. Proces psychoterapeutyczny równolegle powinien obejmować dziecko i jego rodzinę.

Nasilone objawy ADHD mogą mieć poważne konsekwencje w całym dorosłym życiu. Pierwsze negatywne konsekwencje zazwyczaj pojawiają się w okresie adolescencji. Wówczas, wtórnie do ADHD w skrajnych przypadkach, mogą nasilać się przejawy: zaburzeń zachowania, zachowania opozycyjno-buntownicze ( bunt, kłótnie, gniewność, wrogość, ucieczki, wagary, porzucanie szkoły, agresywność, agresja czynna wobec innych, złośliwość) zachowania ryzykowne, ryzykowne zachowania seksualne, zachowania antyspołeczne, przemocowe, autodestrukcyjne, uzależnienia, poszukiwanie akceptacji w nieformalnych aspołecznych grupach rówieśniczych, objawy zaburzeń osobowości. Mogą pojawiać się zachowania w istotny sposób naruszający normy społeczne i naruszanie prawa.

Wychowywanie dziecka z diagnozą ADHD jest niezwykle trudnym wyzwaniem dla rodziców i nauczycieli. Diagnoza ADHD obciąża całą rodzinę, wpływa na funkcjonowanie wszystkich jej członków. Często trudno ocenić, czy chaos, jaki panuje w całej rodzinie jest skutkiem ADHD u dziecka, czy przyczyną. Codzienne borykanie się z problemem ADHD, jest nieustannym dylematem, na ile pozwolić dziecku na uciążliwe, destrukcyjne zachowania, a na ile kolejny raz wprowadzać restrykcyjne wymagania, które wymagają konsekwencji i prowadzą do przewlekłego, negatywnego klimatu w rodzinie.

Prawidłowo funkcjonująca rodzina, spójny system rodzicielski może zdecydowanie w znaczący sposób wpłynąć na lepsze funkcjonowanie dziecka pomimo objawów i obniżenie ryzyka negatywnych konsekwencji związanych z ADHD u dziecka. Psychoterapia rodzinna i psychoedukacja zmieniają spostrzeganie dziecka, jako gorszego, złego, leniwego, przeciwdziałają tendencjom przypisywania dziecku złych intencji, intencjonalnego, uciążliwego zachowania. W trakcie procesów psychoterapeutycznych pojawia się rozumienie zachowań dziecka w kontekście zaburzenia, niezależnego od jego woli, następuje wypracowanie konstruktywnych sposobów radzenia sobie z uciążliwymi objawami zaburzenia. Bowiem im więcej restrykcyjnych postaw rodzicielskich, nakazujących, zakazujących, krytykujących, wrogich, brak poczucia bezpieczeństwa, wsparcia i akceptacji, tym gorsze rokowania dziecka na dobre, satysfakcjonujące funkcjonowanie w każdej sferze życia.

Jak leczyć ADHD?

Centrum Medyczne Salus Pro Domo w Warszawie proponuje diagnozę i kompleksowe leczenie zaburzeń ADHD

Proces diagnostyczny kończy się zindywidualizowanym planem leczenia, który zależnie od potrzeb może obejmować takie działania pomocowe, jak:

• Psychoterapia dziecka, której celem jest między innymi budowanie prawidłowej samooceny, rozumienie zasad i norm społecznych.
• Zajęcia dla dzieci z ADHD są związane z ćwiczeniem kontroli zachowania – treningi behawioralne, ćwiczeniem koncentracji i uważności – treningi funkcji poznawczych. Dla dzieci wieku przedszkolnym i wczesnym szkolnym ćwiczenia mają charakter zabawy. Ćwiczenia o charakterze zadań domowych zawsze są zindywidualizowane i zależne od szczegółowej diagnozy.
• Psychoedukacja dla rodziców, rodzeństwa, dziadków, dotycząca prawidłowego rozumienie specyfiki zaburzenia i określonych objawów, sposobów radzenie sobie z konkretnymi problemami.
• Systemowa psychoterapia rodzinna, której celem jest wzmacnianie prawidłowej struktury rodziny, systemu rodzicielskiego.
• Trening umiejętności rodzicielskich i interwencji behawioralnych: metody wychowawcze, system nagradzania i wzmacniania dziecka, sposoby skutecznego komunikowania się z dzieckiem, system reguł i zasad postępowania, wzmacnianie konsekwencji działań rodzicielskich.
• Stały kontakt ze szkołą.
• W przypadku nastolatków sesje rodzinne dotyczące sposobów rozwiazywania problemów i konfliktów, właściwej komunikacji.
• Leczenie farmakologiczne