Choroba afektywna dwubiegunowa – objawy, przyczyny, leczenie

Co to jest choroba afektywna dwubiegunowa?

Choroba afektywna dwubiegunowa w Międzynarodowej Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych  należy do grupy schorzeń nazywanych zaburzeniami nastroju ( afektywnymi). Podstawowym zaburzeniem jest tu zmiana nastroju, afektu. Zmianom nastroju towarzyszy zmiana aktywności. Wyróżnia się dwa główne stany zmienności nastroju i aktywności: w postaci epizodu depresyjnego lub epizodu maniakalnego. Określenia „mania” i „ciężka depresja” opisują dwa skrajne stany zaburzenia afektywnego. Istnieją stany pośrednie np. „hipomania”. Zaburzenia afektywne dwubiegunowe są schorzeniami nawracającymi. Dotyczą wszystkich grup wiekowych, mogą zaczynać się w okresie dzieciństwa i adolescencji. Zazwyczaj pierwszym epizodem jest stan depresyjny, zwłaszcza u kobiet i przechodzący bezpośrednio w epizod maniakalny ( „zmiana fazy”). Choroba może się pojawić bez uchwytnej przyczyny, a może ją poprzedzać stresogenne wydarzenie życiowe.

W równym stopniu dotyczy kobiet i mężczyzn. U przeszło 90% osób po wystąpieniu pierwszego epizodu, pojawiają się następne. Część pacjentów doświadcza tylko jednego epizodu w życiu. Przebieg choroby ma zazwyczaj charakter nawracających epizodów z długimi lub krótszymi okresami remisji, 10% to przebieg chroniczny. U części chorych można zauważyć cykliczność nawrotów w rytmie pojawiania się pór roku. Częstość nawrotów i długość okresów remisji jest zróżnicowana. Zazwyczaj nawrót fazą manii jest nagły, a objawy szybko narastają w ciągu kilku dni. Początek fazy depresyjnej jest powolniejszy.

Choroba afektywna dwubiegunowa – rokowania.

Rokowania w chorobie afektywnej dwubiegunowej są dość pomyślne. Badania jednoznacznie wskazują, że poprawne leczenie zaburzenia, właściwy lek, właściwa dawka leku, dostatecznie długi okres stosowania leczenia, długotrwałe kontynuowanie leczenia profilaktycznego podtrzymującego daje lepsze rokowania. Dotyczy to liczby nawrotów, długości i jakości życia, ryzyka samobójstwa. Przerwaniu leczenia profilaktycznego towarzyszą gorsze rokowania. Znaczenie ma również wczesna interwencja i podjęcie właściwego leczenia, gdy przewlekłe nieleczone objawy nie są jeszcze utrwalone.  Do czynników, które cechują gorsze rokowania należą: wczesne zachorowanie, brak okresów remisji bądź niepełne remisje pomiędzy nawrotami, brak dobrej reakcji na leki normotymiczne, stabilizujące nastrój. Nadużywanie alkoholu. Brak umiejętności kontroli choroby i zaniechanie systematycznego leczenia farmakologicznego.

Czy choroba dwubiegunowa jest wyleczalna? W przypadku zaburzeń psychicznych, których cechą są nawroty, w tym choroby afektywnej dwubiegunowej można jedynie mówić o bardzo długich okresach remisji, nawet wieloletniej. Zawsze jednak istnieje ryzyko nawrotu choroby. Bywa, że pacjent ma tylko jeden epizod w ciągu życia. Od umiejętności kontrolowania choroby, w tym leczenia profilaktycznego, w dużej mierze zależy przebieg choroby, ryzyko nawrotów i rokowania co do przyszłości.

Objawy choroby dwubiegunowej – Objawy choroby maniakalno-depresyjnej

Objawy choroby i obraz kliniczny przebiegu choroby jest zróżnicowany, kolejne nawroty może cechować duża zmienność. Zaburzenie charakteryzuje się przynajmniej dwoma epizodami choroby w postaci:

• Mania – wyraźnie podwyższony nastrój i napęd, wzmożona energia i aktywność.
• Hipomania – utrzymuje się łagodne wzmożenie nastroju, zwiększona aktywność i energia.
• Depresja – obniżony nastrój, spadek energii i aktywności.

Zależnie od obrazu klinicznego zaburzenia w danej chwili diagnoza jest określana, jako:

• Zaburzenie afektywne dwubiegunowe: obecnie epizod maniakalny, obecnie epizod hipomanii, obecnie epizod mieszany, obecnie epizod depresyjny o łagodnym nasileniu, obecnie epizod ciężkiej depresji, obecnie stan remisji.

Ponieważ w chorobie afektywnej dwubiegunowej mogą występować objawy psychotyczne, to z tego powodu rozpoznanie zawiera informację np. epizod maniakalny, depresyjny bez objawów psychotycznych, lub epizod maniakalny, depresyjny z objawami psychotycznymi.

Można rozumieć, że niefortunne i nieprawidłowe potoczne określenia: –„ depresja dwubiegunowa”, „mania dwubiegunowa”, „ schorzenie dwubiegunowe”, „choroba maniakalna dwubiegunowa” – dotyczy choroby psychicznej afektywnej dwubiegunowej w przebiegu epizodu manii i depresji. Dwubiegunowość oznacza, że zaburzenie to cechują dwa skrajne bieguny dotyczące nastroju i napędu: mania i depresja. Dlatego jest określane mianem zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, w odróżnieniu od zaburzeń afektywnych jednobiegunowych, które cechuje się występowaniem nawracających epizodów jedynie depresji lub tylko epizodów maniakalnych.

Epizod hipomanii, wzmożony nastrój i wzrost aktywności, które utrzymują się przynajmniej przez kilka dni. Wyraźnie dobre samopoczucie psychiczne i fizyczne. Występuje gadatliwość, łatwość nawiązywania kontaktów z otoczeniem, nawet przygodnych, skracanie dystansu w kontaktach i prostackie zachowania, spoufalanie się, zmniejszona potrzeba snu, wzmożony popęd seksualny. Może pojawiać się drażliwość, wielkościowość i zarozumiałość. Zaburzenia koncentracji uwagi mogą utrudniać wykonywanie obowiązków i pracy. Zazwyczaj jednak osoba w hipomanii jest w stanie wykonywać pracę. Epizod hipomanii może być wstępnym okresem manii.

Epizody maniakalne zwykle zaczynają się nagle. Pierwszy epizod manii najczęściej pojawia się pomiędzy 15 i 30 rokiem życia. Może wystąpić znacznie wcześniej, w okresie późnego dzieciństwa. Bywa, że pierwszy epizod manii pojawia się w wieku senioralnym. Zazwyczaj utrzymuje się od 2 tygodni do nawet 5 miesięcy. Podwyższony nastrój i zdecydowanie wzmożona aktywność są nieadekwatne do sytuacji życiowych. Nadaktywność przejawia się w wielomówności, braku jakichkolwiek zahamowań w kontaktach z innymi, zmniejszonej potrzebie snu. Występują problemy z koncentracją i uwagą, które prowadzą do roztargnienia. Nieadekwatnie zawyżona samoocena, postawy wielkościowe, optymistyczne sądy i oceny rzeczywistości. Pacjenci stają się nieodpowiedzialni, zachowania ich są nieadekwatne, często ekstrawaganckie. Wydają lub rozdają w sposób nieprzemyślany pieniądze, osobiste rzeczy, a nawet wartościowe dobra np. mieszkanie, zaciągają kredyty, na które nie mają pokrycia. Istnieje zagrożenie ryzykownymi zrachowaniami np. seks z przygodnie poznanymi osobami, nadużywanie alkoholu i środków psychoaktywnych, wdawanie się w konflikty. Realizują nieprzemyślane plany o porzuceniu pracy, studiów, podróżach dookoła świata. Pacjenci bywają drażliwi, agresywni, nieufni i podejrzliwi.

W przebiegu ciężkiego epizodu manii mogą występować objawy psychotyczne. Obraz kliniczny manii z objawami psychotycznymi, polega na przekształceniu się podwyższonej samooceny i idei wielkościowych w urojenia wielkościowe, prześladowcze, misyjne, posłannictwa religijnego, przekonania o wyjątkowych umiejętnościach i zdolnościach np. telepatycznych, uzdrawiających. Występuje gonitwa myśli, słowotok, wypowiedzi są chaotyczne, niespójne, niezrozumiałe. Wzmożony napęd może prowadzić do zachowań agresywnych i przemocowych. W tak nasilonych objawach może pojawić się zaniedbywanie higieny, odżywiania się, co może mieć poważne konsekwencje somatyczne.

Epizody depresji średnio trwają około 6 miesięcy. Mogą być o łagodnym, umiarkowanym i ciężkim nasileniu objawów. W obrazie klinicznym jest:

• Wyraźnie obniżony nastrój, smutek, przygnębienie, płaczliwość.
• Brak energii życiowej, apatia, spowolnienie psychoruchowe, stałe poczucie zmęczenia fizycznego i duża męczliwość.
• Utrata przeżywania radości, utrata zainteresowań, brak reaktywności emocjonalnej na wydarzenia, zobojętnienie.
• Problemy z koncentracją, uwagą, pamięcią, spowolnienie myślenia, spowolnienie tempa wypowiedzi, poczucie obniżonej sprawności intelektualnej.
• Niska samoocena, brak wiary w swoje możliwości.
• Może występować nasilone poczucie winy i związane z tym myśli samobójcze. Dokonywanie negatywnego bilansu życiowego i bardzo pesymistyczne widzenia przyszłości.
• Występuje zmniejszony apetyt, brak łaknienia, spadek masy ciała.
• Zaburzenia snu, rytmu dobowego, przedwczesne budzenie się nad ranem, płytki sen, przerywany, lub zwiększona potrzeba snu, nadmierna senność w ciągu dnia.
• Przeżywanie lęku, może przybierać znaczne nasilenie, przeżywanie niepokoju, napięcia, pobudzenie ruchowe, poczucie zagrożenia.
• Mogą pojawiać się skargi somatyczne i bóle np. głowy, karku. Wysychanie śluzówki, zaparcia. W ciężkim przebiegu depresji prawie zawsze pojawiają się objawy somatyczne.
• Tendencje izolacyjne, osłabienie bądź zerwanie kontaktów towarzyskich.
• Myśli i próby samobójcze. Depresja jest chorobą śmiertelną, ponieważ istnieje bardzo wysokie ryzyko wystąpienia samobójstwa. Jest przyczyną śmierci u 15 -25% chorych. Próby samobójcze są najczęściej dokonywane przez zażycie przepisanych leków. 25%-50% chorych z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi podejmuje próby samobójcze.
• Obraz depresji może być maskowany poprzez występowanie objawów rozdrażnienia, niepokoju psychoruchowego, lęku, fobii i natręctw, hipochondrycznych skarg, czy nadużywanie alkoholu. U wielu chorych na pierwszy plan wysuwa się lęk i niepokój.
• Objawy depresji w specyficzny dla siebie sposób nasilają się rano, wówczas samopoczucie jest najgorsze, poprawia się wieczorem.
• Epizod depresyjny spełniający kryteria ciężkiej depresji dodatkowo cechuje występowanie zaburzeń treści myślenia – objawów psychotycznych takich jak: urojenia, omamy lub osłupienie depresyjne. Dominująca w depresji negatywna ocena samego siebie, pesymistyczna ocena teraźniejszości i przyszłości, powoduje, że niejasna może być granica pomiędzy depresyjnym myśleniem a urojeniowymi sądami i przekonaniami. Treść urojeń jest specyficzna dla depresyjnego nastroju i może dotyczyć: urojeń winy, grzeszności, katastroficznego myślenia i nieuchronnego nieszczęścia, popełnionych przestępstw, urojenia hipochondryczne. Mogą występować natrętne myśli i impulsy np. zrobienia krzywdy sobie, innej osobie. Treść omamów słuchowych może mieć charakter oskarżający, oszczerczy, krytykujący. Omamy węchowe dotyczą nieprzyjemnych zapachów. Zahamowanie ruchowe może narastać do rozmiarów osłupienia.
• W skrajnej postaci depresji osoby nie są w stanie zaspakajać podstawowych potrzeb i samodzielnie funkcjonować. Nawet najprostsze czynności przekraczają możliwości osoby cierpiącej na depresję.

Stopień nasilenia objawów różni się u poszczególnych osób, ale również kolejne epizody u tej samej osoby mogą się różnić przebiegiem i nasileniem objawów. U osób młodych depresja przebiega łagodniej.

Epizod depresyjny o łagodnym przebiegu cechuje mniejsze nasilenie objawów i choć są wyraźne trudności z wykonywaniem pracy i codziennych obowiązków, to jednak udaje się je wykonywać.

Epizod mieszany. W obrazie klinicznym występują objawy manii, hipomanii i depresji, lub szybko następujące zmiany stanów afektywnych. Zdarza się, że nastrojowi depresyjnemu towarzyszy wzmożona aktywność, wielomówność. Bądź nastrojowi maniakalnemu towarzyszy utrata energii. Bądź też stany hipomaniakalne, maniakalne i depresyjne występują naprzemiennie, jeden po drugim, mogą zmieniać się z dnia na dzień, a nawet w ciągu doby.

• Zaburzenia afektywne dwubiegunowe, obecnie stan remisji. Stan, w którym pacjent po przebytych epizodach choroby nie ujawnia żadnych objawów, wyraźnych zaburzeń nastroju.

Przyczyny Choroby Afektywnej Dwubiegunowej

• Choroby afektywne są grupą zaburzeń psychicznych, których etiologia nie jest znana. Współczesne holistyczne koncepcje etiopatogenezy zaburzeń afektywnych łączą czynniki biologiczne i psychologiczne. Istnieją dowody na to, że stany emocjonalne o dużym nasileniu mają wpływ na układ neuroprzekażnictwa w o.u.n i mogą prowadzić za pośrednictwem układów endokrynalnych i immunologicznych do zmian strukturalnych w o.u.n, które mogą powodować nawroty choroby. Liczne wyniki badań wskazują na znaczenie zaburzeń neuroprzekażnictwa w OUN.
• Zwraca się uwagę na znaczenie niektórych schorzeń somatycznych, które mogą mieć wpływ na rozwój stanów maniakalnych i depresyjnych np.: nadczynność tarczycy, cukrzyca, choroby układu krążenia, niedobory witamin, choroby zwyrodnieniowe o.u.n, guzy mózgu, stany pourazowe i zapalne mózgu, stany poudarowe, miażdżyca naczyń mózgowych, procesy zwyrodnieniowo-zanikowe mózgu ( choroba Alzheimera, Parkinsona, stwardnienie rozsiane), padaczka, nowotwory i defekty genetyczne.
• Zwracają uwagę cechy osobowościowe chorych z depresją nawracającą takie jak: wysoki poziom neurotyzmu, introwersja, perfekcjonizm.
• Z badań wynika, że około 50% pierwszych zachorowań jest poprzedzonych obciążającymi emocjonalnie wydarzeniami życiowymi nawet, jeśli były pozytywne.

Czy choroba afektywna dwubiegunowa jest dziedziczna?  Istnieją badania, które potwierdzają dziedziczenie choroby w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych. W przypadku zaburzeń depresyjnych zwraca się uwagę na predyspozycje genetyczną, która determinuje sposób reagowania na stresujące wydarzenia życiowe, depresja może być „sposobem reagowania” na stres. W predyspozycji do zachorowania prawdopodobnie bierze udział kilkadziesiąt różnych genów, które wchodzą we wzajemną interakcję oraz z czynnikami środowiskowymi. W badaniach stwierdza się zaburzenia układu neuroprzekażnictwa w mózgu, mania wiąże się z nadmierną aktywnością układu dopaminergicznego i noradrenergicznego. Badania neuroobrazowe wskazują na zmiany czynnościowe i strukturalne w korze mózgu. Predyspozycja do zachorowania nie jest tożsama z zachorowaniem.

Choroba Afektywna Dwubiegunowa u Dzieci

Z badań wynika, że choroba afektywna dwubiegunowa występuje również w okresie rozwojowym. 18 – 28% pacjentów ma bardzo wczesny początek choroby afektywnej dwubiegunowej, to znaczy przed 13 rokiem życia. 37- 66%  pacjentów pierwszy epizod choroby przeżywa między 13-19 rokiem życia. U 64% pacjentów pierwszym epizodem choroby dwubiegunowej jest depresja. Diagnozowanie choroby u dzieci opiera się na tych samych kryteriach klinicznych, które stosuje się wobec osób dorosłych. Zasady leczenia choroby afektywnej u dzieci są podobne, jak w przypadku osób dorosłych. Różnice w obrazie klinicznym polegają na tym, że:

• Zmiany nastroju i pobudzenie psychoruchowe mają charakter przejściowy,
• Maniakalne stany zazwyczaj są krótsze, dominują zaburzenia zachowania, objawiają się drażliwością, zrachowaniami buntowniczymi, zachowaniami ryzykownymi, przejawiają się problemami szkolnymi, skłonnością do bójek, zachowaniami o charakterze seksualnym.
• Stanom maniakalnym częściej towarzyszą objawy psychotyczne.
• Częściej występują stany mieszane.
• Zaburzenie charakteryzuje szybka zmiana faz choroby.
• Istnieje podwyższone ryzyko samobójstwa.

U dzieci i młodzieży ze zdiagnozowaną chorobą afektywną dwubiegunową, wcześniej diagnozowano ADHD i zaburzenia zachowania. Badania potwierdzają, że pojawienie się zaburzeń afektywnym we wczesnym okresie życia jest skorelowane z obciążeniem rodzinnym występowania zaburzeń afektywnych. Ryzyko pojawienia się depresji wciągu życia u dzieci rodziców z tym zaburzeniem szacuje się około 15-45%.

Leczenie Choroby Afektywnej Dwubiegunowej

Badania i doświadczenia kliniczne wskazują, że wczesne włączenie leczenia może chronić przed niekorzystnym przebiegiem choroby. Profilaktyka farmakologiczna nawrotów zaburzeń afektywnych dwubiegunowych ma swoje uzasadnienie w przypadku wczesnego zachorowania, przebytych 2 epizodów w ciągu 2-4 lat, oraz obecność zaburzeń afektywnych u krewnych pierwszego stopnia. Wybór metody leczenia zaburzeń afektywnych zależy od stanu klinicznego. U większości osób choroba wymaga leczenia farmakologicznego. Do stosowanych metod należą:

• Leki przeciwdepresyjne
• Leki normotymiczne, inaczej stabilizatory nastroju. Mają szczególne uzasadnienie w leczeniu i profilaktyce choroby afektywnej dwubiegunowej.
• Leki przeciwpsychotyczne, neuroleptyki o działaniu przeciwdepresyjnym.
• Leki przeciwpsychotyczne działające przeciwmaniakalnie
• Elektrowstrząsy, w przypadku ciężkich zespołów depresyjnych zagrażających życiu, depresji lekoopornych.
• Psychoterapia

Leczenie ambulatoryjne łagodniejszego przebiegu choroby wymaga systematycznych i częstych wizyt u lekarza, w celu oceny tolerancji leczenia farmakologicznego, ewentualnego pojawienia się innych, uciążliwych objawów np. bezsenności, lęku, oceny stanu somatycznego. Nasilone objawy zaburzenia, szczególnie depresji wymagają leczenia szpitalnego. Wiele osób, u których uzyskano stan dobrej remisji, zbyt wcześnie kończy leczenie farmakologiczne, co prowokuje nawroty choroby. W przypadku choroby dwubiegunowej istotne jest profilaktyczne leczenie podtrzymujące lekami normotymicznymi. Podobnie w przypadku stosowania długotrwałego leczenia przeciwdepresyjnego.

Zaburzenie afektywne powinny być leczone kompleksowo. Oznacza to, że równolegle z leczeniem farmakologicznym powinny być stosowane oddziaływania terapeutyczne. Psychoterapia jest obok leczenia farmakologicznego podstawową metodą leczenia i profilaktyki zaburzeń afektywnych dwubiegunowych. Ma szczególne uzasadnienie w tym zaburzeniu, ze względu na nawracający charakter schorzenia. Do zalecanych psychoterapii należy psychoterapia poznawczo-behawioralna, psychodynamiczna, za obligatoryjną w nawracających zaburzeniach uznaje się psychoedukację, która wyposaża pacjenta i jego rodzinę w wiedzę, jak kontrolować chorobę, obniżać ryzyko nawrotów i wydłużać okresy remisji. Specyfika zaburzeń afektywnych dwubiegunowych jest cierpieniem nie tylko pacjenta, ale w równym stopniu jest poważnym obciążeniem dla jego rodziny i destabilizującym czynnikiem dla całego systemu rodzinnego. Z tego powodu podjęcie psychoterapii lub terapeutycznych oddziaływań wobec całej rodziny, uważa się znaczące dla efektywności leczenia i jakości życia wszystkich członków rodziny.

Jak pomóc osobie z diagnozą zaburzeń afektywnych dwubiegunowych?

Najefektywniejszym sposobem pomocy osobie cierpiące z powodu choroby afektywnej dwubiegunowej jest zapewnienie jej możliwości udziału w psychoedukacji, pożądane jest wspólne uczestniczenie pacjenta, jego opiekunów i przyjaciół w terapii edukacyjnej. Zazwyczaj obciążający, niekorzystny przebieg choroby objawiające się częstymi nawrotami, krótkimi okresami remisji, nasilonymi objawami manii i depresji, częste konieczne hospitalizacje są związane z brakiem podstawowej wiedzy na temat specyfiki choroby, umiejętności kontrolowania choroby i sposobów leczenia podtrzymującego, które jest rodzajem prewencji przed kolejnym nawrotem. Uczestniczenie w psychoedukacji z pacjentem zwiększa szanse na umiejętność kontroli choroby, dłuższe remisje, mniejsze nasilenie objawów i lepszą jakość życia pomimo zachorowania. Każda rodzina, której członek jest chory na zaburzenie afektywne dwubiegunowe powinna uczestniczyć w psychoedukacji.

Choroba afektywna dwubiegunowa i choroba schizoafektywna to dwa różne zaburzenia, choć w obu występują epizody manii i depresji.