Anoreksja – na czym polega, jakie ma przyczyny i jak ją leczyć?

Co to jest anoreksja?

Anoreksja jest zaburzeniem odżywiania. Podstawowym objawem jest celowe dążenie do obniżenia masy ciała i przeżywanie nasilonego lęku przed przytyciem, przy jednocześnie występującej nieprawidłowej ocenie własnego wyglądu. Utrata masy ciała jest wywołana przez unikanie sytych pokarmów lub prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających i leków tłumiących łaknienie, stosowanie wyczerpujących ćwiczeń fizycznych. Ocena własnego ciała, która jest zaburzona i odbiega od rzeczywistego wizerunku, przyjmuje postać zespołu psychopatologicznego, w którym dominuje obsesyjne myślenie związane z obawą przed otyłością.

Anoreksja pojawia się najczęściej u dziewcząt w okresie pokwitania i u młodych kobiet. Zdarza się u dzieci w okresie zbliżania się do wieku pokwitania. Anoreksja i bulimia są jedynymi zaburzeniami, które są skorelowane z płcią i dotykają głównie kobiet – 95% zachorowań. Taką korelację tłumaczy się uwarunkowaniami kulturowo-społecznymi, związanymi z medialnymi wzorcami idealnej kobiety. Zaburzenia odżywiania mogą pojawiać się w życiu dorosłym ( 0,2-0,8% populacji), w okresie przekwitania, a także u osób po siedemdziesiątym roku życia. Obserwuje się podwyższony współczynnik zachorowań wśród mężczyzn homoseksualnych i wiąże się to z większym zwracaniem uwagi na wygląd w tej grupie społecznej, w takim samym stopniu, jak w przypadku kobiet.

Anoreksja (jadłowstręt psychiczny) u dzieci i nastolatków

Okresem największej zachorowalności na anoreksję jest wiek dojrzewania. Objawy najczęściej mają swój początek pomiędzy 14 – 18 rokiem życia. Wśród chorych przeważają dziewczęta.  Rozpowszechnienie anoreksji wśród chłopców, w tym wieku ocenia się na 5-10%. Obserwuje się wzrost zachorowań na anoreksję wśród dzieci do 13 roku życia. Badania podkreślają, że na ten wiek przypada znaczący wzrost zachorowań chłopców w porównaniu z okresem dorastania. Wówczas na chorobę zapada 9-30 % chłopców.

Skutki Anoreksji

Chorobie towarzyszy niedożywienie o różnym nasileniu i wynikające z tego wtórne, poważne zaburzenia somatyczne.  Jeśli początek choroby miał miejsce w okresie przed pokwitaniem, to zostaje zahamowany rozwój związany z pokwitaniem. U dziewczynek zatrzymany zostaje wzrost, nie rozwijają się piersi i występuje brak miesiączek. U chłopców w tym wieku narządy płciowe pozostają w stanie dziecięcym. Anoreksja należy do chorób o wysokim ryzyku śmiertelności. Najczęstszymi przyczynami zgonu są samobójstwa, niewydolność krążeniowa, zaburzenia elektrolitowo-metaboliczne. Przeprowadzone badania wśród pacjentów w wieku pomiędzy 20 a 30 rokiem życia wykazują, że u 18 % choroba zakończyła się zgonem. Ryzyko zgonu zwiększa się 10-krotnie w przypadku starszych wiekowo pacjentów i dłuższym czasem trwania choroby. Przebieg choroby ma charakter przewlekły, a średni czas trwania choroby to 5 lat. Lepsze rokowania mają osoby, u których zaburzenie wystąpiło stosunkowo wcześnie pomiędzy 14 -17 rokiem życia, a podjęte oddziaływania terapeutyczne zapobiegały utrwaleniu się zaburzenia.

Jak zaczyna się anoreksja? W początkowym etapie zachorowania pierwszymi objawami anoreksji jest stopniowe ograniczanie jedzenia, które jest zazwyczaj uzasadniane stosowaniem diety, przejściem na wegetarianizm, ekologiczną żywnością. W tej pierwszej fazie spadkowi wagi towarzyszy dobre samopoczucie, nawet stany euforyczne, wrażenie dobrej aktywności i wydajności. Stopniowo nasila się koncentracja na unikaniu jedzenia i pojawia się coraz więcej rytuałów związanych ze sposobami ograniczania ilości jedzenia, przygotowywaniem posiłków. Nasilające się zachowania nie podlegają perswazji, modyfikacji, stają się coraz bardziej usztywnione. Coraz większy dysonans pomiędzy informacjami otoczenia dotyczącymi nadmiernego spadku wagi a własnym przekonaniem dotyczącym wyglądu, powoduje unikanie ludzi, izolację społeczną, oraz usztywnianie się nieprawidłowej oceny własnego ciała i braku krytycyzmu. Nasilająca się koncentracja na rytuałach dotyczących przygotowania posiłków i ich kaloryczności może mieć charakter zaburzeń obsesyjno- kompulsywnych. Anoreksja może prowadzić do objawów zaburzeń depresyjnych i lękowych.  W przebiegu choroby dochodzi do zaburzeń związanych z poczuciem głodu i sytości, co jeszcze bardziej komplikuje podawanie posiłków.

Objawy Anoreksji

• Podstawowym objawem jest spadek masy ciała o 15% w stosunku do masy ciała odpowiedniej dla wieku i wzrostu, u dzieci brak przyrostu masy ciała.
• Występuje irracjonalne ocenianie siebie, jako osoby otyłej.
• Przeżywanie permanentnego lęku przed przytyciem.
• Narzucanie sobie samemu niskiego progu masy ciała, przed strachem, że się przytyje.
• U kobiet w efekcie anoreksji, występują zaburzenia endokrynne, które przejawiają się zanikiem miesiączkowania, a u mężczyzn utratą seksualnych zainteresowań i potencji.

W następstwie głodzenia się pojawiają się zaburzenia metaboliczne, w gospodarce elektrolitowej, tłuszczowej, zaburzenia czynności układu pokarmowego, hormonalne, neuroprzekażnictwa, zmiany zanikowe tkanek, w tym tkanki mózgowej. Do najczęściej występujących objawów somatycznych anoreksji należą:

• Spadek ciśnienia tętniczego krwi i temperatury ciała, zmiany w zapisach EKG
• Pojawienie się na ciele owłosienia w postaci meszku.
• Wypadanie włosów.
• Suchość skóry.
• Osłabienie siły mięśni i zanik mięśni.
• Stany zapalne żołądka i jelit, bóle brzucha.
• Podwyższenie poziomu cholesterolu.
• Zanik cyklu miesiączkowego.
• Objawy odwapnienia, osteoporoza kości, objawy niedokrwistości.
• Problemy z koncentracją, pamięcią, uczeniem się.
• Objawy depresyjne pojawiają się u 75 % przypadków.
• Objawy zespołu obsesyjno-kompulsyjnego, zespołu lękowego i napadów paniki (20-60 % przypadków).

Przyczyny anoreksji

Uważa się, że jadłowstręt psychiczny ma wieloczynnikowe uwarunkowania: biologiczne, osobowościowe, rodzinne i społeczno-kulturowe.

• W cechach osobowościowych wyróżnia się bardzo wysoki poziom aspiracji, często nieadekwatny do możliwości, niską samoocenę i perfekcjonizm, wysoki poziom tłumionej agresji, tendencja do zachowań obsesyjno-kompulsywnych.
• Badania genetyczne nie dają jednoznacznych odpowiedzi, stwierdza się możliwość istnienia wielu genów odpowiedzialnych za dziedziczenie anoreksji, które mogą wchodzić w różne interakcje, dając określony obraz kliniczny choroby.
• Badania dotyczące neuroprzekażnictwa w mózgu wykazały zaburzenia w układzie serotoninergicznym, noradrenergicznym i dopaminergicznym, oraz receptorów opiatowych. Wyniki badań naukowych nie dają jednoznacznej odpowiedzi, w jakim stopniu stwierdzone nieprawidłowości w przebiegu jadłowstrętu psychicznego są wrodzoną lub nabytą predyspozycją, a w jakim stopniu są skutkiem zaburzenia i głodzenia się.
• Stwierdzone zaburzenia hormonalne w odniesieniu do osi podwzgórze-przysadka-nadnercze oraz osi podwzgórze-przysadka-tarczyca, również nie odpowiadają na pytanie o przyczyny zaburzenia.
• Czynniki rodzinne – w rodzinach z problemem anoreksji obserwuje się specyficzne dysfunkcjonalne style funkcjonowania w zakresie diady małżeńskiej, patologicznych koalicji, relacji emocjonalnych, problemy w umiejętności rozwiązywania konfliktów, problemy związaną z autonomią członków, granicami wewnątrzrodzinnymi, blokowanie procesów separacyjnych. Zwraca się uwagę na takie cechy rodziny, jak rozbudzanie nadmiernych ambicji u dziecka, nieadekwatny do możliwości dziecka wysoki poziom oczekiwań.
• Koncepcje socjokulturowe zwracają uwagę na społeczne uwarunkowania „fobii przed otyłością”. Począwszy od lat dwudziestych XX wieku, w zachodniej kulturze nastąpiła zmiana ideałów dotyczących wyglądu i wymagań wobec kobiet. Wzrost zachorowań wiąże się z medialnym wpływem na kształtowanie idealnej sylwetki i stylu życia, które mają świadczyć o atrakcyjności i sukcesie życiowym. Bycie szczupłym staje się celem życiowym, nadaje wartość osobie i sens jej życiu. Mechanizm kontroli nad własnym życiem ogniskuje się w uzyskaniu szczupłości. Dodatkowo występuje nasilone zjawisko potępiania otyłości. Badania dowodzą, że otyłe dzieci są narażone na ostracyzm rówieśniczy, liczne przejawy nienawiści i upokorzenia. Czynniki kulturowe uważa się za znaczący czynnik przyczynowy nasilonej tendencji do rozwoju zaburzeń odżywiania. Za szczególnie narażone na zachorowanie uważa się modelki i tancerki.
• Koncepcja ewolucjonistyczna w rozszerzeniu koncepcji socjokulturowej zwraca uwagę na problem, dlaczego mężczyźni wolą szczupłe kobiety, i stawia tezę, że wymagania szczupłości wobec kobiet-modelek, są kształtowane przede wszystkim przez mężczyzn homoseksualnych – kreatorów mody, którzy nie widzą w kobietach swoich potencjalnych partnerek seksualnych.
• Uważa się, że bezpośrednim czynnikiem uruchomiającym proces chorobowy, jest uraz psychiczny związany z krytyczną uwagą, oceniającą wygląd i własna krytyczna ocena swojego ciała.

Rodzaje anoreksji: Jadłowstręt Psychiczny Atypowy (anoreksja atypowa)

W anoreksji atypowej obraz i przebieg choroby jest taki sam, jedynie o łagodniejszym nasileniu i z tą różnicą, że nie stwierdza się np. zaniku miesiączki, braku znacznego spadku masy ciała.

Na czym polega anoreksja?

Centralnym objawem w anoreksji jest nasilony lęk i obsesyjne myśli związane z obawą przed przytyciem oraz zaburzenia w spostrzeganiu własnego wyglądu. Ograniczanie jedzenia jest realizacją dążenia do ideału, w obawie przed krytyką innych i odrzuceniem. Staje się głównym celem życiowym i ogniskuje się w nim potrzeba osiągania sukcesu. W konsekwencji powoduje zdecydowane pogorszenie funkcjonowania społecznego. Jest zagrożeniem dla zdrowia i życia.

 Brak łaknienia i spadek wagi, nie zawsze jest tożsame z rozpoznaniem anoreksji. Może być objawem o charakterze psychogennym, skutkiem zaburzeń depresyjnych, objawów psychotycznych, zaburzeń schizofrenicznych, czy ujawniać się w przebiegu bulimii. Przeżywanie urojeń, omamów smakowych czy słuchowych, może być powodem odmawiania jedzenia i racjonalizacji psychotycznych powodów koniecznością stosowania diety. Zaburzenia łaknienia występują również w chorobach somatycznych. W każdym przypadku wymagana jest diagnoza psychologiczna i psychiatryczna.

Leczenie anoreksji

Ponieważ jadłowstręt psychiczny uważany jest za zaburzenie o wieloczynnikowych uwarunkowaniach, dlatego leczenie powinno być wielopłaszczyznowe i zależeć od wieku, przebiegu choroby, nasilenia objawów. W przypadku znacznego spadku wagi, poniżej 75 % wagi należnej, konieczne jest leczenie szpitalne. Zaletą leczenia szpitalnego jest stosunkowo szybki przyrost wagi ciała i obniżenie ryzyka śmierci w najpoważniejszym przebiegu zaburzenia. W przypadku skrajnego wychudzenia stosuje się przymusowe leczenie. Leczenie szpitalne, choć początkowo efektywne w osiągnięciu przyrostu wagi, nie usuwa problemu. Jak pokazują badania i obserwacje kliniczne, bez kompleksowego leczenia psychoterapeutycznego utrzymanie długoterminowej remisji objawowej nie jest możliwe.

W początkowej fazie leczenia nadrzędnym celem jest zapobieganie ewentualnemu zagrożeniu życia, wynikającymi ze zmian metabolicznych wskutek głodzenia. Uzyskanie stopniowego przyrostu masy ciała powinno się odbywać na poziomie 1-1,5 kg na tydzień u pacjentów hospitalizowanych, i 0,5 -1kg u pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Najczęściej w tej fazie choroby zawiera się z pacjentem kontrakt terapeutyczny, który ustala zasady postępowania leczniczego i stosuje się nagradzające przyrost wagi techniki behawioralne, zgodne z kontraktem. Jednocześnie obywa się proces leczniczy mający na celu leczenie powikłań somatycznych.

Jak leczyć anoreksję? Do etapów leczenia należą:

• Uzyskanie systematycznego przyrostu wagi.
• Leczenie powikłań somatycznych.
• Psychoedukacja dotycząca prawidłowych wzorów odżywiania i korekta zachowań związanych z jedzeniem.
• Leczenie współwystępujących zaburzeń psychicznych.
• Psychoterapia indywidualna
• Psychoterapia rodzinna

Ze względu na przewlekły charakter zaburzenia psychoterapię stosuje się przynajmniej przez rok, a w charakterze podtrzymującym, może trwać nawet do 6 lat.

Psychoterapia Poznawczo-Behawioralna w Zaburzeniach Odżywiania

Za standardową metodę terapeutyczną, którą stosuje się po zauważeniu procesu przyrostu wagi uważa się psychoterapię poznawczo-behawioralną. Badania podkreślają, że skuteczność leczenie farmakologicznego zdecydowanie podwyższa włączenie terapii poznawczo-behawioralnej. Terapia bezpośrednio odnosi się do niedostosowanych zachowań związanych ze sposobem odżywiania się, oraz leżącymi u ich podłoża błędnymi przekonaniami, dysfunkcyjnymi schematami poznawczymi dotyczącymi poczucia własnej samooceny i dążenia do ideału, znaczenia opinii innych i obaw w relacjach z nimi, oraz wspiera procesy rozwojowe związane z indywidualizacją i separacją. Łączy tworzenie wzorów regularnego odżywiania się, zmianę treści poznawczych i etap zapobiegania nawrotom choroby, poprzez kształtowanie umiejętności rozwiązywania problemów, umiejętność identyfikowania sygnałów ostrzegawczych nawrotu choroby i korzystania z wypracowanych planów działań.

Psychoterapia Interpersonalna i Psychodynamiczna w Zaburzeniach Odżywiania

Za efektywną terapię uznaje się Psychoterapię Interpersonalną skoncentrowaną na problemach interpersonalnych, które są uważane za centralne w zaburzeniach odżywiania. Celem terapii jest poprawa samooceny i samoakceptacji, rezygnacja z przesadnego przywiązywania znaczenia do wagi ciała. Zarówno psychoterapia poznawczo –behawioralna, jak i interpersonalna osiągają te same cele, jedynie innymi mechanizmami i technikami terapeutycznymi.

Uznaje się, że podjęcie psychoterapii psychodynamicznej powinno odbywać się na etapie, gdy stan fizyczny pacjenta uległ poprawie. Terapia pozwala uzyskać wgląd w głęboko leżące zaburzenia struktury osobowości. Psychoterapia Psychodynamiczna jest szczególnie zalecana w przypadku zachorowań osób dorosłych.

Rodzinna Psychoterapia Systemowa w Zaburzeniu Jadłowstrętu Psychicznego

Uważa się, że terapia rodzinna jest niezbędna w odniesieniu do pacjentów poniżej 18 roku życia, zwiększa efektywność leczenia i trwałość uzyskanej poprawy objawowej. Zgodnie z paradygmatem systemowym zaburzenie pełni określoną, regulacyjną funkcję w życiu rodziny. Wyniki badań wskazują na symptomatyczne cechy systemu rodzinnego w przypadku zaburzeń odżywiania: uwikłanie i niezaangażowanie, nadopiekuńczość, sztywność, brak umiejętności rozwiązywania konfliktów, nacisk na wygląd i nadawanie szczególnego znaczenia opinii innych, izolacyjne tendencje. W rodzinach jedzenie spełnia funkcję narzędzia komunikacyjnego, jest ważnym kanałem komunikacyjnym.

Celem terapii rodzinnej jest zmiana dysfunkcjonalnej struktury rodziny, zaburzonej komunikacji, określenie granic w podsystemach, które często są zatarte, pomoc w kryzysie rozwojowym związanym z dojrzewaniem i procesach separacji-indywidualizacji. Nieprawidłowo funkcjonujący system rodzicielski, może być czynnikiem uruchamiającym zachorowanie i podtrzymującym objaw, ale również może być znaczącym czynnikiem, który ma wpływ na pozytywny przebieg leczenia i jego efektywność.

Leczenie farmakologiczne w zaburzeniach jadłowstrętu psychicznego

Leczenie farmakologiczne stosuje się w przypadku, gdy zaburzeniom towarzyszą objawy depresyjne, lękowe, zaburzenia obsesyjno-komupulsyjne. W razie konieczności są podawane leki hormonalne. Leczenie farmakologiczne jest stosowane pod ścisłą kontrolą lekarza ze względu na możliwe powikłania związane z uwagi na występujące w chorobie zaburzenia układu krążenia, braku łaknienia.

Jak „wpaść” w anoreksję?

Do czynników ryzyka zachorowania na anoreksję należą:

1. Czynniki osobowościowe:

Niska i nieadekwatna samoocena. Przekonanie, że wysoka samoocena jest wynikiem uzyskania idealnej wagi i figury. Niezadowolenie ze swojej atrakcyjności fizycznej. Poczucie niższości w relacjach rówieśniczych. Przywiązywanie nadmiernego znaczenia do wyglądu, wagi i figury. Niski poziom umiejętności społecznych, brak umiejętności radzenia sobie w sytuacjach społecznych. Bycie osobą ośmieszaną i krytykowaną w grupie rówieśniczej, doświadczenie odrzucenia przez kolegów w szkole, marginalizacji społecznej, poczucie braku przynależności do grupy rówieśniczej. Wpływowość, lękliwość, brak pewności siebie. Nadwrażliwość na krytykę. Tendencje rezygnacyjne w przypadku niepowodzeń. Tłumienie i zaprzeczanie własnym potrzebom, nieumiejętność rozpoznawania własnych potrzeb.  Spełnianie oczekiwań innych, jako źródło satysfakcji. Dążenie do bycia powszechnie akceptowanym przez innych i lęk przed odrzuceniem. Wysoki poziom ambicji i perfekcjonizm.  Brak poczucia satysfakcji i sukcesów. Irracjonalne przekonania dotyczące sposobów odżywiania się i diet.

2. Objawy zaburzeń zdrowia psychicznego:

Przeżywanie objawów lękowych, depresyjnych, zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych. Chwiejność emocjonalna. Długotrwałe stany złego samopoczucia psychicznego.

3. Czynniki rodzinne:

Zaburzenia struktury rodziny, komunikacji wewnątrzrodzinnej. Nieprawidłowe relacje emocjonalne pomiędzy członkami. Wysoki poziom krytycyzmu, wrogości, odrzucenia, kontroli. Problemy z autonomią członków rodziny, problemy rozwojowe związane z fazą separacji-indywidualizacji.

Jak nie zachorować na anoreksję? – Zostań architektem i budowniczym własnego zdrowia psychicznego.

Według WHO 50 % wszystkich zaburzeń zdrowia psychicznego ma swój początek w okresie wieku rozwojowego, a więc w dzieciństwie i adolescencji. Wówczas pojawiają się pierwsze, mało specyficzne lub słabo nasilone objawy zaburzeń psychicznych, bądź zaburzenia charakterystyczne dla tego wieku np. anoreksji. Alarmujące dane statystyczne dotyczące wzrostu zachorowań na zaburzenia psychiczne, w tym dzieci i młodzieży, wymuszają zmianę myślenia o zdrowiu, jako wymagającego jedynie leczenia. Czynnikami chroniącymi zdrowie psychiczne jest, bowiem „wytwarzanie zdrowia”, czyli redukowanie czynników ryzyka, świadome wzmacnianie zdrowia psychicznego i zasobów odpornościowych, indywidualnych i rodzinnych.

Utrzymanie stanu dobrego samopoczucia i zdrowia psychicznego jest możliwe, gdy dziecko i nastolatek ma adekwatną samoocenę, poczucie własnej wartości, optymizm i zrównoważony nastrój, umiejętności nawiązywania i podtrzymywania kontaktów rówieśniczych, satysfakcjonujących relacji interpersonalnych, umiejętność rozwiązywania problemów i konfliktów, adekwatnego reagowania w stresogennych sytuacjach. Te cechy osobowościowe są zasobami psychicznymi, które chronią przed zachorowaniem na zaburzenia psychiczne. Prawidłowo funkcjonująca rodzina jest naturalnym podstawowym oparciem społecznym.

W teoriach psychologicznych koncepcje Poczucia Koherencji i Resilience odpowiadają na pytanie, jakie cechy osobowościowe wzmacniają zdrowie psychiczne i chronią przed zachorowaniem np. na anoreksję. Osoby, które cechuje wysoki poziom poczucia koherencji, lepiej sobie radzą ze stresogennymi czynnikami życia i mniej chorują. Resilience jest uznawana za wskaźnik zdrowia psychicznego, gdyż może chronić przed wystąpieniem zaburzeń psychicznych lub zmniejszać ich nasilenie. Poczucie koherencji i sprężystość psychiczna (ego – resiliency) pełnią kluczową rolę w ochronie i przywracaniu zdrowia. Oznacza to, że nie jesteśmy całkowicie bezsilni wobec zachorowania na zaburzenia psychiczne i mamy wpływ na nie, przez kształtowanie pożądanych cech odpornościowych i wytwarzanie zdrowia psychicznego.

Metody psychoterapeutyczne są nie tylko formą leczenia zaburzeń psychicznych. Oddziaływania terapeutyczne mogą być skuteczną prewencją zaburzeń psychicznych, mogą wzmacniać dobrostan psychiczny: kształtować prawidłową samoocenę, umiejętności społeczne, rozwijać poczucie koherencji i odporność psychiczną. Terapeutyczne sesje rodzinne mogą mieć charakter profilaktyki zdrowia psychicznego jej członków. Rozwijanie i wzmacnianie pożądanych cech może odbywać się w każdym wieku, ale ma to szczególne uzasadnienie w odniesieniu do dzieci, młodzieży i okresu wczesnej dorosłości.

Koncepcje Poczucia Koherencji i Resilience

• Koncepcja poczucia koherencji zakłada istnienie trzech jej składowych: poczucia zrozumiałości, poczucia zaradności i poczucia sensowności. Pozwalają na spostrzeganie świata, jako zrozumiałego, przewidywalnego i sterowalnego. Osoba posiadające te cechy trafnie spostrzega i ocenia rzeczywistość, potrafi sprostać wymaganiom i skutecznie radzić sobie z trudnościami, a pojawiające się problemy traktuje, jako wyzwania i możliwość samorealizacji a nie, jako obciążenie i zagrożenie. Poczucie koherencji pełni główną rolę w adaptacji do stresogennych czynników, obniża intensywność jego doznawania i chroni przed zakłóceniami dobrostanu psychicznego.
• Koncepcja resilience zwraca uwagę na odporność psychiczną, odporność na zranienie i pozytywną adaptację. Sprężystość psychiczna (ego- resiliency) oznacza dobre przystosowanie pomimo traumatycznych przeżyć, wysoki poziom kompetencji społecznych, realizację zadań rozwojowych i brak zaburzeń w sferze emocjonalnej i behawioralnej. Jest umiejętnością rozwiązywania problemów oraz zdolnością elastycznego przystosowania się do zmieniających się warunków życiowych. Jest także umiejętnością szybkiego odrywania się od negatywnych przeżyć i wzbudzania w sobie pozytywnych stanów emocjonalnych i poznawczych. Jest dynamicznym konstruktem, który można rozwijać i kształtować. Jest znaczącym czynnikiem chroniącym przed wystąpieniem objawów zaburzeń.