Zaburzenia zachowania i emocji – jakie są ich przyczyny i leczenie?

Zaburzenia zachowania

W Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych wyodrębnia się zaburzenia zachowania i zaburzenia emocji, a w sytuacjach, w których obok zaburzeń zachowania występują równocześnie zaburzenia emocji wówczas diagnozowane są, jako oddzielna kategoria – zaburzenia mieszane.

W Klasyfikacji Zaburzeń Psychicznych zaburzenia zachowania są definiowane, jako te, które nie mieszczą się w przyjętych normach społecznych i normach określonych przez prawo np. odmowa chodzenia do szkoły, agresja wobec innych, niszczenie przedmiotów. Diagnoza zaburzeń zachowania zwraca uwagę na znaczenie przyswajania przez dziecko norm społecznych i zasad moralnych, oraz umiejętność ich przestrzegania. Zaburzenia zachowania cechują utrwalone wzorce dyssocjalne, agresywne i buntownicze. Mogą powodować przekraczanie norm i zasad społecznych, być powtarzającymi się zachowaniami łamiącymi prawa innych.  Są niezgodne z oczekiwaniami dla danego wieku i poziomem rozwoju dziecka. Choć ocena zaburzenia zachowania jest dość subiektywna i zależna od częstości występowania w populacji, osadzona kulturowo, zależna od sytuacji dziecka, urazów psychicznych, jakie dziecko może przeżywać, oraz tolerancji inności i różnorodności zachowań, i jest przedmiotem dyskusji, co jest normą a patologią, to jednak zachowania te odbiegają od szeroko rozumianej normy rozwojowej. Kryterium diagnostycznym jest trwałość tych zachowań. Zachowania te są określane również, jako nieprzystosowawcze.

Zaburzenia zachowania należą do najczęściej występujących zaburzeń wieku dziecięcego i są częstymi zaburzeniami wśród dzieci leczonych klinicznie. Wyniki badań wskazują, że od 35% do 75% dzieci skierowanych do leczenia klinicznego dotyczyło zaburzenia zachowania. Ich rozpowszechnienie wynosi od, 2% do 9% jeśli chodzi o zaburzenia zachowania i od 6% do 10% w przypadku zaburzenia opozycyjno-buntowniczego. Zaburzenia zachowania mogą zapowiadać osobowość dyssocjalną.

Prawie wszystkie dzieci łamią normy i zasady społeczne, rodzinne, wykazują nieposłuszeństwo wobec dorosłych, jednak zachowania te mogą należeć do normatywnych dla wieku rozwojowego i z pewnością nie muszą być objawami zaburzenia zachowania. Należy zwrócić uwagę, że w przypadku dzieci z problemami ze zdrowiem psychicznym, objawy zaburzeń najczęściej uzewnętrzniają się poprzez niedostateczną umiejętność kontrolowania swojego zachowania i wiele problemów psychicznych może się manifestować   jedynie poprzez objawy zaburzeń zachowania, a które to mogą być uwarunkowane np. zaburzeniami lękowymi, depresyjnymi, problemami w relacjach społecznych i problemami w rodzinie. Cechą zaburzeń zachowania jest powtarzający się i utrwalony wzór zachowania obejmujący łamanie podstawowych praw innych i ważnych norm społecznych stosownych do wieku. Zaburzenia zachowania mogą przejawiać się w domu i występować wyłącznie w środowisku rodzinnym, a zachowania i relacje społeczne poza środowiskiem domowym mogą mieścić się w granicach normy. Inny rodzaj zaburzeń zachowania może być całościowy i dotyczyć również nieprawidłowych relacji z rówieśnikami bądź z zachowaną dobrą integracją rówieśniczą. Wspólną cechą zaburzeń zachowania jest agresja fizyczna.

Do przejawów zaburzeń zachowania należy między innymi:

• Częste wdawanie się w bójki, zaczepność, prowokowanie do walki i bójek.
• Uogólniona wrogość, kierowana do „wszystkich i do nikogo w szczególności”. Nieuzasadnione szkodzenie innym i zgeneralizowana wrogość do otoczenia. Częste celowe działania sprawiające innym przykrość.
• Zachowania destrukcyjne.
• Autoagresja, która może prowadzić do samouszkodzeń, okaleczeń, prób samobójczych.
• Dręczenie innych.
• Używanie narzędzi mogących zranić innych.
• Okrucieństwo wobec innych i zwierząt.
• Mściwość.
• Niszczenie własności, podpalanie, kradzieże, częste kłamstwa.
• Wagarowanie ze szkoły, ucieczki z domu.
• Nadmierne i gwałtowne napady złości, niezwykłe do okresu rozwojowego dziecka.
• Zachowania buntownicze.
• Trwałe nieposłuszeństwo, częste i jawne sprzeciwianie się dorosłym, konflikty z autorytetami.
• Odrzucanie wymagań dorosłych, niespełnianie przyjętych reguł.
• Częste celowe działania sprawiające innym przykrość.
• Częste zrzucanie winy za swoje nieakceptowane, złe zachowania i działania na innych.
• Nadwrażliwość, obrażanie się, poczucie krzywdy.
• Przestępstwa, włamania.
• Zmuszanie innych do zachowań seksualnych.

Zaburzenia zachowania mają swoje kryteria diagnostyczne zależnie od tego czy ograniczają się do wyłącznie do środowiska rodzinnego, czy mają charakter zaburzeń opozycyjno-buntowniczych czy związane są z prawidłowym bądź nieprawidłowym procesem socjalizacji.  Części zaburzeniom zachowania towarzyszy agresja, działalność przestępcza, choć nie musi występować. Zazwyczaj dzieci z zaburzeniami zachowania są impulsywne, mają dużą potrzebę stymulacji, cechuje je niski poziom empatii i konfliktowe relacje interpersonalne. Wiele rodzin dzieci z zaburzeniami zachowania jest dysfunkcjonalna i cechuje je patologia. Z zaburzeniami zachowania mogą współwystępować inne zaburzenia np. ADHD, problemy szkolne, nadużywanie alkoholu i środków psychoaktywnych.

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze

Jest szczególnym zaburzeniem, które niekoniecznie jest związane z poważnym łamaniem praw innych, choć bywa, że jest powodem znaczącego zakłócenia funkcjonowania społecznego i szkolnego. Jest ono związane ze wzorem zachowania negatywistycznego, wrogiego i buntowniczego. Centralną cechą zaburzenia jest przeciwstawianie się i opozycyjność. Przejawem zaburzenia opozycyjno-buntowniczego może być:

• Częsta utrata panowania nad sobą, wybuchy złości.
• Częste przeżywanie stanów irytacji, drażliwości, rozgniewania.
• Częste kłótnie z dorosłymi.
• Czynny sprzeciw.
• Częste łamanie ustalonych zasad i reguł, odmowa stosowania się do wymagań dorosłych.
• Rozmyślne dokuczanie innym.
• Złośliwość, mściwość.
• Częsta irytacja innych.
• Częste oskarżanie innych o popełnianie błędów, niewłaściwe zachowania.
• Złośliwość, mściwość.

Zaburzenia opozycyjno-buntownicze, które pojawiają się dopiero w wieku młodzieńczym są często interpretowane, jako związane z rozwojowym okresem adolescencji i mijają po osiągnięciu dojrzałości.

Warto zaznaczyć, że obecność zaburzeń emocjonalnych, zaburzeń hiperkinetycznych, całościowych zaburzeń rozwoju, zaburzeń nerwicowych, schizofrenii i zaburzeń afektywnych wyklucza rozpoznanie zaburzeń zachowania.

Mieszane zaburzenia zachowania i emocji

Jednoczesne występowanie zaburzeń zachowania, zwłaszcza zachowań agresywnych, oraz zaburzeń emocjonalnych, do których należą zaburzenia lękowe i nastroju, np. objawy depresyjne są określane, jako zaburzenia mieszane. Do kryteriów diagnostycznych należą takie objawy jak:

• Nasilone zachowania dyssocjalne, agresywne i buntownicze.
• Objawy emocjonalne: depresyjne, utrwalone obniżenie nastroju, utrata zainteresowań i przyjemności z codziennych aktywności, samooskarżanie się, zaburzenia snu, zaburzenia lękowe, obsesje, kompulsje, fobie, zaburzenia hipochondryczne.
• Histrioniczna ekspresja emocji. „Histeryczne dramatyzowanie”, demonstrowanie swojego przeżywania. Przesadna ekspresja emocjonalna, wybuchy emocjonalne, chwiejność emocjonalna. Zachowania te zazwyczaj mają na celu zwrócenie na siebie uwagi.

Depresja młodzieńcza

Swoistym zaburzeniem emocji i zachowania, które pojawia się w okresie późnego dzieciństwa i wieku dojrzewania jest depresja młodzieńcza. Przejawia się zaburzeniami nastroju, lękiem, objawami somatyzacji, zaburzeniami aktywności, oraz zrachowaniami autodestrukcyjnymi. Uważa się, że depresja młodzieńcza, która występuje pomiędzy 13 a 16 rokiem życia jest związana z charakterystycznymi dla okresu dorastania przemianami w układzie endokrynowym, rozwojem funkcji poznawczych, podejmowaniem nowych ról społecznych, procesami separacji-indywidualizacji w relacjach rodzinnych. Uważa się, że jest normatywnym etapem rozwojowym i nie jest związana z wystąpieniem zaburzeń psychicznych w wieku dorosłym.

Przyczyny zaburzeń zachowania

Do czynników wiążących się z ryzykiem wystąpienia zaburzeń zachowania należą indywidualne cechy dziecka, cechy rodziców, oraz wzorce interakcji pomiędzy dzieckiem i rodzicem, cechy systemu rodzicielskiego.

Rozumienie rozwoju dziecka z perspektywy paradygmatu systemowego pozwala w znacznej mierze zrozumieć uwarunkowania występowania zaburzeń zachowania u dziecka i w okresie adolescencji. Konsekwencją myślenia systemowego w psychiatrii w odniesieniu do zaburzeń jest zwrócenie uwagi na rodzinę i znaczenie wzajemnych relacji rodzinnych, struktury rodziny, jako znaczącego kontekstu rozwojowego. Dysfunkcjonalna rodzina może prowokować zaburzenia zachowania u dziecka. Zgodnie z paradygmatem systemowym za rodzinne czynniki determinujące rozwój dziecka uważa się styl życia rodziny, wielopokoleniowe wzory emocjonalnych relacji rodzinnych, przekazywane systemy wartości, dążenia i ambicje życiowe, oraz traumatyczne wydarzenia życiowe, które są znaczące dla rodziny. W ujęciu systemowym zaburzenia zachowania i emocji są rozumiane, jako „wypadkowa” wzajemnych procesów zachodzących w rodzinie pomiędzy jej członkami, zaburzonej strukturze rodzinnej, zarówno w podsystemie rodzicielskim, małżeńskim, czy podsystemie dzieci, zaburzonych granicach pomiędzy podsystemami, zaburzonej komunikacji, delegowaniu dziecka do określonej roli, wikłaniu dziecka w konflikt pomiędzy rodzicami, w konflikt lojalności wobec rodziców. Teoria systemowa podkreśla, ze każda rodzina pokonuje kolejne fazy rozwojowe i musi rozwiązać charakterystyczne dla niej zadania rozwojowe. Trudności w pokonywaniu kolejnych faz rozwojowych przez rodzinę może manifestować występowaniem u dzieci zaburzeń zachowania i emocji.

Wyniki badań wskazują, że predyktorami występowania zaburzeń zachowania są:

• Problemy z nauką i trudności intelektualne.
• Deficyty poznawcze. Charakterystyczne zniekształcenia poznawcze dotyczące myślenia o relacjach społecznych, które powodują, że dzieci z zaburzeniami zachowania częściej interpretują zachowania innych, jako intencjonalnie wrogie. Dzieci agresywne częściej popełniają w myśleniu tzw. błąd atrybucji, który polega na przypisywaniu innym wrogości, w niejednoznacznej sytuacji społecznej są skłonne częściej przypisywać innym negatywne zamiary. Takie spostrzeganie prowokuje agresywne zachowania dziecka i pojawia się efekt błędnego koła.
• Brak umiejętności rozwiązywania problemów. Skłonność do agresywnych rozwiązań konfliktów interpersonalnych.
• Czynniki genetyczne. Wyniki badań wskazują na wpływ czynników genetycznych na zachowania antyspołeczne. Biologiczne podłoże antyspołecznych zachowań było przedmiotem badań nad adoptowanymi dziećmi odseparowanymi od biologicznych rodziców, którzy cechowali się antyspołecznymi zrachowaniami. Biologiczne uwarunkowania były predyktorem agresji i zaburzeń zachowania u dorastających nastolatków. Jednocześnie biologiczne podłoże i niekorzystne środowisko adopcyjne wywoływało podwyższenie agresji i zaburzeń zachowania. Jest to znaczącym dowodem na istnienie zależności pomiędzy genetyczną podatnością na zaburzenia zachowania i czynnikiem stresogennym, aktywizującym biologiczną podatność.
• Rodzina jest głównym czynnikiem przyczynowym zaburzeń zachowania. Do głównych czynników rodzinnych należą cztery wzorce występujące w rodzinach dzieci z zaburzeniami zachowania: dewiacje u rodziców, odrzucenie dziecka i stosowanie środków represji, brak kontroli i nadzoru zachowań dziecka, konflikty małżeńskie i rozwód. Rodzice dzieci z zaburzeniami zachowania sami często wykazują nieprzystosowanie społeczne, złość i wrogość, oraz zachowania przestępcze. Otwarty konflikt małżeński może przyczyniać się do nasilonych zachowań buntowniczych u dzieci. Dzieci z zaburzeniami zachowania mają częściej rodzica z antyspołecznymi zaburzeniami osobowości, problemem alkoholowym i zrachowaniami przestępczymi.
• Praktyki wychowawcze w znacznej mierze przyczyniają się do powstania zaburzeń zachowania. Skłonność rodziców do stosowania przymusu, fizyczne krzywdzenie dziecka ugruntowuje w dziecku przekonanie o tym, ze agresja jest dopuszczalną formą rozwiązywania problemów.
• Przemoc małżeńska ma wpływ na prawdopodobieństwo wystąpienia zaburzeń zachowania u dziecka.
• Styl wychowawczy – badania wskazują na znaczenie stylu wychowawczego związanego ze sprzecznymi i negatywnymi zachowaniami rodziców kierowanymi do dziecka. Istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia zaburzeń zachowania w przypadku, gdy rodzice mają niski poziom umiejętności wychowawczych, problemy z utrzymaniem dyscypliny, konsekwentnym reagowaniem na negatywne i pozytywne zachowania dziecka, wzmacnianiem wymuszających zachowania dziecka np. domaganie się, przeciwstawianie się, kłócenie się, czy ignorowanie pozytywnych zachowań dziecka.
• Istnieją dowody wskazujące na rodzinną międzygeneracyjną stałość antyspołecznych i agresywnych wzorów zachowań.

Leczenie zaburzeń zachowania u dzieci i młodzieży

Analiza prowadzonych badań nad wynikami efektywności leczenia zaburzeń zachowania potwierdza celowość i skuteczność leczenia zintegrowanego. Wniosek, że ryzyko występowania zaburzenia zachowania jest często uwarunkowane dysfunkcjonalnością systemu rodzicielskiego o niedostatecznych umiejętnościach wychowawczych i problemami w podsystemie małżeńskim, oraz występowaniem u samych dzieci deficytami poznawczymi, implikuje konieczność różnych i kompleksowych oddziaływań pomocowych. Zwraca się uwagę, że leczenie farmakologiczne zaburzeń zachowania nie jest skuteczne, stosowanie neuroleptyków w przypadku nasilonej agresji i leków przeciwdepresyjnych nie daje satysfakcjonujących efektów. Również w badaniach odnotowuje się brak zdecydowanych efektów oddziaływań psychoterapeutycznych zorientowanych psychodynamicznie. Wyniki badań dotyczące leczenia zaburzeń zachowania potwierdzają celowość i skuteczność stosowania kompleksowego leczenia uwzględniającego rodzinne i sytuacyjne uwarunkowania. Za podstawową formę pomocową uważa się systemową psychoterapię rodzinną, małżeńską, behawioralne treningi umiejętności rodzicielskich, ze szczególnym uwzględnieniem zmiany dotychczasowych interakcji rodzinnych opartych na przymusie. Psychoterapia rodzinna zorientowana na zmianę zachowania i zmianę praktyk dyscyplinujących dzieci, może prowadzić do znaczącej poprawy funkcjonowania dziecka.

Wobec dzieci znaczące w leczeniu są treningi umiejętności społecznych – np. rozwiązywania konfliktów, trening kontrolowania emocji i impulsywnych zachowań, metody poznawczo- behawioralne, oraz opieka indywidualna, obejmująca również środowisko szkolne. Do skutecznych form pomocowych należy równoległe prowadzenie treningów dla rodziców, nauczycieli i wychowawców.

Inne podejścia do terapii zaburzeń zachowania koncentrują się na procesach poznawczych dziecka, specyficznych deficytach poznawczych i zniekształceniach w myśleniu, skorygowaniu błędów w percepcji sytuacji społecznych, takich jak błąd atrybucji społecznej, które są powiązane z występowaniem zaburzeń zachowania, oraz umiejętność radzenia sobie z negatywnymi emocjami, pobudzeniem i refleksyjnego rozwiązywania problemów przed podejmowaniem impulsywnych działań. Terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczną metodą w zmniejszaniu zachowań agresywnych i zwiększeniu zachowań prospołecznych. Skuteczność terapii jest tym większa im wcześniej zaburzenie jest rozpoznane i metody interwencyjne stosunkowo wcześnie podjęte, jeśli bowiem problematyczne wzorce zachowania utrwalają się, to znacznie trudniej poddają się zmianie.

Zaburzenia emocjonalne rozpoczynające się w dzieciństwie i w wieku dorastania

Zaburzenia emocji u dzieci i wieku dorastania cechuje głównie występowanie lęku, który przybiera różne formy, zależnie od fazy rozwojowej dziecka oraz występowanie objawów somatycznych i swoistych zaburzeń zachowania. Do zaburzeń emocjonalnych występujących w dzieciństwie należą:

• Lęk przed separacją rozpoczynający się w niemowlęctwie lub wieku przedszkolnym
• Zaburzenia lękowe w postaci fobii w dzieciństwie
• Lęk społeczny w dzieciństwie
• Zaburzenia związane z rywalizacją w rodzeństwie

Przyczyny zaburzeń emocjonalnych

Generalnie uważa się, że czynniki psychiczne i neurofizjologiczne determinują rozwój zaburzeń emocjonalnych. Objawy należy również rozpatrywać w kategoriach możliwych reakcji przystosowawczych, ponieważ najczęściej pojawiają się w sytuacjach nowych i trudnych zarówno dla dziecka, jak i dla rodziny. Mogą być skutkiem kryzysowych sytuacji, zaburzeń w relacjach rodzinnych i dysfunkcjonalności rodziny, a w konsekwencji wynikiem zakłóceń indywidualnego rozwoju dziecka.

Zgodnie z paradygmatem systemowym zaburzenia emocjonalne dziecka są uwarunkowane dysfunkcjonalnością całego systemu rodzinnego, a nawet nieuświadomionymi rodzinnymi przekazami międzygeneracyjnymi i delegacjami międzypokoleniowymi. To oznacza, że wystąpienie określonych zaburzeń emocjonalnych u dziecka może być wypadkową wzajemnych interakcji czynników genetycznych, biologicznej predyspozycji do zachorowania i czynników psychospołecznych, rodzinnych, które uruchamiają tę predyspozycję.

Zwraca się uwagę, że do znaczących czynników neurofizjologicznych należą nieprawidłowości rozwoju czynności struktur mózgu odpowiedzialnych za przeżywanie lęku.

Trudno o jednoznaczne stwierdzenia, czy pojawienie się zaburzeń emocjonalnych w dzieciństwie warunkuje problemy związane z zaburzeniami lękowymi w dorosłości, ponieważ jedne wygasają w wieku dorastania, inne wręcz przeciwnie nasilają się i utrzymują do wieku dorosłego. Niemniej uwarunkowania zaburzeń emocjonalnych w dzieciństwie są zagrożeniem dla prawidłowego rozwoju psychospołecznego, mającego swoje konsekwencje w życiu dorosłym, mogą determinować rozwój nieprawidłowej osobowości.

Leczenie zaburzeń emocjonalnych u dzieci i wieku dorastania

Analiza prowadzonych badań nad wynikami efektywności leczenia zaburzeń emocji potwierdza celowość i skuteczność leczenia zintegrowanego. Podstawową formę leczenia zaburzeń emocjonalnych u dzieci i młodzieży jest psychoterapia rodzinna, co jest implikacją wynikającą ze znaczenia rodziny, jako czynnika patogenetycznego w rozwoju tego zaburzenia. Celem terapii jest zmiana dysfunkcjonalnego stylu funkcjonowania rodziny. Odziaływania lecznicze powinny uwzględniać kontekst sytuacyjny i środowiskowy, ze szczególny uwzględnieniem interwencji w środowisku szkolnym. Mniejsze znaczenie dla efektywności leczenia zaburzeń emocjonalnych u dzieci i młodzieży ma psychoterapia indywidualna i grupowa. Nie ma szczególnego leczenia farmakologicznego zaburzeń emocjonalnych występujących u dzieci i w okresie dorastania.

Centrum medyczne Salus Pro Domo zaprasza na terapie leczenia zaburzeń zachowania oraz emocjonalnych dzieci i młodżieży do swojej placówki w Centrum Warszawy.